Assédio Moral, Assédio Sexual e Machismo

Os temas psiquiátricos transcendem os manuais diagnósticos e englobam as relações sociais e profissionais. Por lidarmos com o sofrimento humano, materializado na disfunção mental, precisamos investigar os desencadeantes sociais e profissionais dos transtornos mentais. Uma Psiquiatria somente encastelada no consultório não faz sentido, pois nos tornamos escravos do pequeno mundo terapêutico e perdemos a visão social. Muitas doenças psiquiátricas são patologias sociais, de manifestação sistêmica, causadas e mantidas por relações profissionais doentias e relações sociais opressivas.

Hoje abordo três temas interligados: Assédio Moral, Assédio Sexual e Machismo .

Assédio Sexual é forçar situações eróticas e sexuais em ambiente de trabalho, utilizando-se do "poder decisório" nas relações profissionais. Caracteriza-se pela impertinência , importunação, insistência direta ou indireta junto a alguém para conseguir relação extra-profissional, sem a anuência de uma das partes. Por seu caráter constrangedor e insistente, desencadeia muitos quadros psiquiátricos em pessoas vulneráveis.

Assédio Moral é a utilização do poder hierárquico para prejudicar, direta ou indiretamente, funcionários ou colaboradores no ambiente de trabalho, por motivos pessoais ou diferenças profissionais. Caracteriza-se pela impertinência, obstrução do progresso profissional da pessoa perseguida, humilhações, avaliações de desempenho aquém do merecimento, ataques diretos à honra e outras variantes.

Machismo é a atitude ou comportamento que não admite igualdade de direitos entre homens e mulheres.

Esses três temas andam juntos, quando investigamos com profundidade. Geralmente as vítimas de assédio sexual são as mulheres. Quando elas "não cedem" às investidas sexuais no ambiente de trabalho, são discriminadas, mal-tratadas, demitidas, forçadas a se demitir, rebaixadas profissionalmente. Mesmo que vivamos numa sociedade que defende a igualdade, na prática, o mundo continua funcionando de uma maneira machista. O Assédio sexual é a atitude dominadora dos homens para tentar conseguir "favores sexuais" de subalternas( os). Quando esses favores são negados, a perseguição começa, intensifica-se e resulta em prejuízos para as vítimas, que podem desenvolver doenças mentais reativas ao estresse e humilhações sofridas.

O Assédio Moral envolve ambos os sexos, mas a linha condutora do comportamento do assediador continua o machismo, seja imposto ao colaborador do mesmo sexo ou do sexo oposto. Na disputa machista( não civilizada, de civilis, que significa gentil), o poder, a força física, a força financeira, as ameaças diretas e indiretas substituem a resolução civilizada das diferenças e das recusas. Cada pessoa é multidimensional, não podendo ser enquadrada como um objeto de desejo de chefes ou superiores hierárquicos. Os chefes precisam ser líderes e toda liderança precisa da ética.

Todas as questões envolvendo a violência e manipulação em ambiente de trabalho, por passarem por cima dos direitos dos colaboradores( de recusar-se), referem-se às variantes do assédio. O assédio é a imposição violenta da vontade, por fraqueza de aceitar a recusa. O assediador está castrado no seu desejo e por isso castra a vítima nos seus direitos profissionais.

No consultório presenciamos as feridas que corróem as pessoas assediadas. São enganadas pelo discurso politicamente correto da igualdade social, mas que, na verdade, significa um machismo encoberto. O discurso é bonito, os bastidores são crus e feios. As mulheres não são tratadas com igualdade, são desrespeitadas tanto nos seus direitos de trabalho, quanto na sua remuneração. Depois de conquistarem o direito ao voto, não conseguiram conquistar a igualdade de oportunidades num mundo machista travestido de moderno.

Se a mulher conquista o seu espaço com muito trabalho e competência, na primeira oportunidade isso cai por terra, se foi semeado em campo machista. Mesmo provando competência, a mulher receberá a oferta de ser "apenas a mulher de alguém", destituída de sua identidade profissional. Nenhuma competência profissional é mais forte que o corporativismo machista que permeia as relações humanas e os moldes sociais. Vivemos em plena era do machismo oculto.

Muitas mulheres revoltam-se com o "sistema", mas sucumbem diante da ferocidade da competição entre os sexos. E as mulheres que vencem a guerra, ficam "poderosas", são recusadas pelos homens machistas, que preferem as "amélias" em pleno século 21. A psicologia evolucionista pode alegar motivos biológicos para tal constelação, mas então a cultura precisa reavaliar a sua força de influência. O resultado são mulheres poderosas, sozinhas no topo, ou homens machistas suprimindo mulheres que acreditam na igualdade de direitos e oportunidades.

Vivemos num mundo aparente e num mundo real. As aparências enganam. A realidade é a única verdade que comanda os jogos profissionais. E nesse jogo, apesar dos movimentos sociais , das minorias, do feminismo, dos avanços constitucionais, entre quatro paredes, o machismo ainda impera como lei da selva. Mesmo os engravatados, os "bonzinhos", são feras em busca da próxima presa.

As doenças mentais aparecem nesse contexto como resultado direto ou indireto desse sistema desigual. Muitos afastamentos de trabalho decorrem disso, muitos fracassos profissionais decorrem disso, muitas carreiras ficam bloqueados por causa disso. Em todos os jogos, onde as regras não oferecem um equilíbrio, o resultado é alguma patologia(doença), seja individual ou coletiva. No mundo do trabalho( o principal jogo da vida), a regra não é diferente.

Ego X Self- Confusões Semânticas

As pessoas confundem dois termos psicológicos importantes no processo de terapia, pois são usados como sinônimos. Um deles é o "ego" , o outro é o "self". O ego é " a concepção que a pessoa faz de si mesma", " a parte da estrutura mental que está em contato com a realidade", pelos conceitos psicanalíticos. O ego deriva do latim. O self deriva da língua inglesa e significa " si mesmo", corresponde ao nosso prefixo português "auto".

O ego é o núcleo da personalidade de um indivíduo, exercendo funções mentais conscientes e inconscientes. No ego estão os mecanismos de defesa, para lidar com as demandas da vida, os estresses, as perdas, os problemas, os obstáculos. O ego pode ser mais ou menos saudável. Quando mobiliza defesas primitivas( desadaptativas) torna-se frágil, predispondo o indivíduo a desenvolver transtornos mentais. É um ego doente. As defesas primitivas são maneiras de codificar os acontecimentos do mundo( realidade) e das experiências internas, que rechaçam a integração do self. Neste momento percebemos que o ego está contido no self. O self é a própria autoconsciência. O ego é um dos componentes do self, juntamente com outras instâncias psíquicas, como o ID( os impulsos e instintos biológicos) e o Superego( as proibições sociais e ordem moral). O self é a integração do ego, id e superego.

A importância de diferenciarmos esses dois componentes vai além da confusão semântica. O ego é o núcleo das defesas para lidar com os conflitos. O ego saudável mantém um equilíbrio com o id e superego, para construir e manter dinamicamente o self sadio.

Pessoas com egos doentes( inflados, egotistas) possuem um self frágil.

Pessoas com egos doentes( incompletos) possuem um self frágil.

Pelo processo de compensação psicológica, pessoas com egos inflados( narcisistas, donos da verdade, autoridades arrogantes, "especialistas insuperáveis") demonstram um self esvaziado. Toda a compensação carrega consigo algum tipo de deformação do equilíbrio psíquico.

O caminho do processo psicoterápico é fortalecer o self( o verdadeiro eu), modificando o ego. Se o paciente utiliza-se de mecanismos de defesa pobres( primitivos), ajudamos a "escolher" mecanismos de defesa evoluídos para lidar com a vida , as expectativas e relações humanas. O exemplo de um mecanismo de defesa primitivo é a negação. A pessoa nega a realidade, recusa-se a melhorar ou tomar medidas para resolver os problemas. Outro mecanismo de defesa primitivo é a projeção, a tendência de culpar os outros e o mundo pelos seus próprios problemas. Por outro lado, procuramos reforçar os mecanismos de defesa evoluídos, como a sublimação, que significa canalizar as energias mentais instintivas para atividades socialmente aceitas. A agressividade converte-se em força de trabalho criativo e não agressão física e verbal contra o mundo. Outro mecanismo de defesa evoluído é o humor. Toda vez que uma pessoa perde o humor, ela está operando em níveis baixos de defesa do ego. Está, portanto, fora da rota mais saudável de resolução dos problemas. O humor evoluído é aquele que vê o lado positivo dos acontecimentos e procura capitalizar aprendizados. O humor primitivo é o sarcasmo, que significa projetar nos outros o seu mal-estar e ainda fazer graça disso.

Então, um self sadio é uma estrutura equilibrada, que flui, que utiliza um funcionamento mental "elegante", sem arroubos, sem reatividade ao mundo, sem necessidade de controlar os outros, pois o controle quando necessário é interno( autocontrole).

Então, um self doente é uma estrutura desequilibrada, que atravanca, que utiliza um funcionamento mental "grosseiro", aos trancos e barrancos, altamente reativo( bateu -levou/ olho por olho, dente por dente), tentando controlar o mundo e as pessoas( manipular muitas vezes), pois internamente há uma fragilização do autovalor. O self doente, nas palavras do psicanalista Winicott, é um falso self( a verdadeira personalidade). Pessoas com muita personalidade( persona= máscaras) são pessoas com self frágil e falso. Pessoas que não precisam mostrar a sua personalidade para se sentirem superiores podem mostrar a sua verdadeira essência, o seu self verdadeiro.

Na interação diária percebemos pessoas saudáveis mentalmente e pessoas doentes mentalmente. Isso independe da sua cultura, da sua inteligência( apesar de que os transtornos emocionais rebaixam a inteligência), do poder aquisitivo, da condição sócio-econômica, da beleza física, da etnia e dos credos. Lembro-me de uma frase que pode ser indicativa dessa percepção: ..." quanto mais ele se vangloriava da sua honestidade, mais escondíamos a nossa carteira"...( risos).

A psicoterapia ajuda as pessoas a se tornarem mais saudáveis no seu funcionamento mental. Através da modificação das defesas primitivas do ego, conseguimos o fortalecimento do self, com o resgate da personalidade básica( self verdadeiro), não aquele imposto pelos pais, pela sociedade, pela mídia, pelos esteriótipos, pelas religiões, pela "ausência de respostas existenciais" que geram confusão de escolhas. O self verdadeiro vem de dentro para fora e se baseia em escolhas conscientes, fundamentadas na mente analítica. Quanto maior o autoconhecimento através da psicoterapia, mais livre se torna o indivíduo no resgate da sua essência verdadeira.

Psicoterapias e seus Mecanismos de Ação

Existem mais de 400 tipos de psicoterapias. As indicações e bases teóricas para as suas formulações e técnicas de aplicação são variáveis. Existem psicoterapeutas para todos os gostos, necessidades, condições financeiras, ideologias, disponibilidade de tempo.

Mas como as psicoterapias funcionam ?

Como o processo de psicoterapia envolve múltiplos fatores subjetivos, existem especulações sobre o que determina a melhora e a cura de conflitos e traumas emocionais. Os pacientes que se engajam numa psicoterapia, por um tempo prolongado, comprovam que estão melhores em escalas de avaliação pós-tratamento, além de confirmarem essas mudanças positivas em suas vidas. As psicoterapias tendem a não funcionar para alguns pacientes, como veremos adiante.

As psicoterapias funcionam por causa de fatores intrínsecos e extrínsecos. O peso de cada fator é relativo. O somatório desses fatores determina o resultado final. Os fatores intrínsecos são as técnicas específicas de cada modalidade de psicoterapia existente no planeta. Nós, cognitivo-comportamentais, acreditamos que ajudar os pacientes a mudarem suas crenças irracionais ajuda a construir uma mente sadia. Utilizamos técnicas para corrigir o pensamento( as cognições) em nível consciente e comportamental. Já a modalidade de psicoterapia dinâmica( derivada da psicanálise) focaliza a "desrepressão" dos conteúdos inconscientes, que ficaram reprimidos nos labirintos da mente, provocando efeitos disfuncionais através de "sombras" não conscientizadas. A verbalização através "do se dar conta" das causas inconscientes dos comportamentos( insights), ilumina essas ".sombras", liberando espaço para a ampliação da mente sadia( onde estava o id- impulsos reprimidos, agora está o ego- a voz da consciência).

E assim seguem as centenas de variantes psicoterápicas, argumentando que possuem técnicas melhores, mais eficazes, mais produtivas de resutados. Mas neste momento entram os fatores extrínsecos, como a relação de confiança e cooperação com o terapeuta, a capacidade do terapeuta de ser empático( entender os sentimentos e motivações do paciente), o ambiente terapêutico( setting terapêutico), a relação que se estrutura entre duas pessoas em busca das verdades psicológicas do analisando.

Independentemente da modalidade psicoterápica, o processo de "cura" da mente envolve a ampliação da consciência, seja reforçando os mecanismos conscientes ou esvaziando os conteúdos inconscientes doentios. A maioria das pessoas que se encontra no centro da Curva da Saúde Mental( vide Curva da Saúde Mental) opera com uma consciência altamente fragmentada( dissociada), sem uma integração de diferentes áreas cerebrais e estados mentais. Essa fragmentação empobrece o funcionamento mental como um todo. Já vimos que essa fragmentação é resultado de traumas no processo normal de desenvolvimento psicológico ou traumas graves no processo de amadurecimento psicológico. As psicoterapias procuram reintegrar essas partes fragmentadas da mente, fazendo a pessoa voltar a ser inteira. Quando mais conscientes nos tornamos do nosso mundo mental , mais conscientes ficamos do mundo externo e começamos a nos mover em direção à saude mental, a escolher comportamentos sadios, produtivos, construtivos, ecológicos( que beneficiam a todos).

Para que uma psicoterapia funcione o paciente precisa estar motivado a se tratar, perseverar no processo, que revela momentos de dor e sofrimento, mas depois revela a alegria e liberdade encobertas pelas sombras da inconsciência, buscar o automelhoramento, uma atitude de humildade e aprendizagem transformativa.

Quando as psicoterapias não funcionam?

As psicoterapias não funcionam para pessoas derrotistas, que querem resultados imediatos( imediatistas), que não estão dispostos a investir tempo e dinheiro para evoluirem mental e emocionalmente, que não querem melhorar, por causa dos ganhos secundários de continuarem doentes, seja receber atenção dos outros, cuidados especiais ou vantagens laborais. As psicoterapias não funcionam para pessoas mentalmente retardadas, pessoas arrogantes que sabem tudo, pessoas medrosas demais, que nunca confiam em alguém, pessoas narcisistas que se sentem perfeitas, não precisando melhorar nada em si mesmas, pessoas que não têm sofisticação intelectual e se comunicam através de queixas corporais( somatizadores), pessoas que querem obter vantagens em fingir que fazem uma terapia( psicopatas) para fugir de punições legais, maridos ou esposas que querem agradar-se mutuamente para salvar um casamento falido, "ad infinitum".

A Curva da Saúde Mental

No mundo da estatística, a curva de distribuição normal( também conhecida como curva de Gauss) explica a probabilidade de vários fenômenos , tanto físicos, como financeiros. Nessa curva existem os extremos ( desvios-padrão) e a média. Por exemplo, altura, quociente de inteligência, outras variáveis em investigação numa população tendem a obedecer essa distribuição normal. A apresentação da curva "standart" é na forma de um sino. Imaginem um sino assentado numa linha horizontal. Os extremos do sino contêm as variáveis menos comuns, enquanto que o centro do sino contém as variáveis mais frequentes. Por exemplo, observemos a curva da esquerda para a direita, passando pelo meio. Na esquerda, teríamos os baixinhos, no meio teríamos as pessoas de altura mediana e na direita , teríamos os altos. Em relação ao QI( quociente de inteligência), na esquerda teríamos as pessoas com retardo mental, no centro as pessoas com inteligência mediana e na direita da curva as pessoas com inteligência acima da média.Existem mais pessoas com altura mediana do que baixinhos e "gigantes". Existem mais pessoas com inteligência mediana do que as pessoas com retardo mental ou inteligência acima da média.

Dito isso, imaginem a curva em forma de sino como a Curva da Saúde Mental. Na esquerda, teríamos os pacientes com transtornos psicóticos, no centro teríamos os pacientes neuróticos e na direita teríamos os pacientes mentalmente sadios. A minoria( os extremos) é composta por psicóticos e mentalmente sadios. A maioria é composta por pessoas mentalmente disfuncionais. A Curva da Saúde Mental nos dá uma idéia da distribuição das doenças mentais na população em geral. Se pegarmos estudos epidemiológicos, vamos observar que as doenças mentais graves estão na extrema esquerda, as doenças mentais psicológicas ( psicossomáticas), no centro, e uma pequena parcela de pessoas funcionais mentalmente ocupa a posição mais à direita.

Percentualmente falando, observamos que a esquizofrenia representa 1% da população, os transtornos de humor já englobam uma fatia maior ( até 18 % da população) e a "normalidade mental", talvez 1 % da população? Então, "de perto ninguém é normal'? A resposta é sim! Apenas uma minoria da população pode ser considerada mentalmente sadia. A maioria , 99 %, é composta de pessoas extremamente doentes ou medianamente doentes( ainda funcionais, mas prejudicados). Agora você entende porque vivemos num planeta insano!

O objetivo dos tratamentos psiquiátricos e psicológicos e outras modalidades de terapia é aumentar o percentual de pessoas na extrema direita da Curva da Saúde Mental. A grande maioria das pessoas pode mudar de quadrante, deslocando-se para a posição de "mentalmente sadios". Uma minoria( extrema esquerda), por sofrerem de doenças biológicas marcadas, com alterações neurológicas, não conseguem ficar mentalmente sadios, a despeito dos tratamentos oferecidos. Os psicóticos podem evoluir para o quadrante neurótico, mas não para o quadrante mentalmente sadio. Os neuróticos podem evoluir para o quadrante "mentalmente sadio". Quando houve uma queda para a esquerda, não era neurótico, mas sim psicótico.

Os medicamentos suprimem sintomas psiquiátricos, mas não deslocam ninguém na Curva de Saúde Mental. As psicoterapias "podem"( vai depender do paciente) deslocar pessoas para o quadrante direito de sanidade mental.

Por que muitos pacientes não melhoram com psicoterapia? Por que a maioria das pessoas está no centro da Curva da Saúde Mental? Por que uma minoria está no quadrante de sanidade mental? Por que as psicoterapias não funcionam?

As pessoas não melhoram com a psicoterapia por vários motivos: não se acertaram com o terapeuta; vão em duas sessões e dizem que não adiantou nada( risos); dizem que o terapeuta não fala nada( isso faz parte da técnica e também quem foi lá se tratar é o paciente e não o terapeuta); não estão motivados a se tratar; a indicação da psicoterapia específica é inadequada para aquele paciente; o paciente tem limitações intelectuais para aproveitar os meandros abstratos de uma psicoterapia( não tem sofisticação mental e psicológica); o paciente se comunica com o corpo e não com as palavras( pacientes somatizadores); o paciente não tem disciplina suficiente para perseverar a longo prazo; o paciente não tem dinheiro para pagar; o paciente "desaparece", quando os primeiros sintomas( superficiais) aliviam; o paciente só procura ajuda quando está no fundo do poço( efeito sanfona mental, aparece, desaparece, inicia tratamento, interrompe tratamento); o terapeuta piora a doença mental do paciente( bastante comum); a psicoterapia não é panacéia, o paciente tem ganhos secundários( inconscientes) em continuar doente, etc.

A maioria das pessoas está no centro da Curva da Saúde Mental porque as pessoas vão sofrendo traumas, experiências, privações, perdas, que são suficientemente capazes de causar neuroses( conflitos emocionais, psicológicos, bloqueios mentais), mas insuficientes para causar psicose. O cérebro está íntegro anatomicamente falando, mas está "cheio de feridas" mentalmente falando. Como todos nascemos, crescemos, choramos, ganhamos, perdemos, se não fizermos nada, vamos estar no centro da Curva da Saúde Mental, com as sequelas "invisíveis" dos traumas e microtraumas desenvolvimentais inevitáveis.

Uma minoria está no quadrante da Sanidade Mental porque somente uma minoria busca tratamento para evoluir do centro da Curva da Saúde Mental para o grupo dos 1 %. A Maioria poderia evoluir, mas a psicoterapia "não funciona para elas", pelos motivos supracitados na primeira pergunta. E continuar no quadrante de Sanidade Mental é um trabalho( ou lazer, prefiro) que demanda a participação ativa durante toda a existência de uma pessoa! Mudar sempre, para melhor!

As psicoterapias não funcionam por causa da indicação equivocada. Por causa das técnicas equivocadas para determinado paciente. Vamos a exemplos clássicos. Durante anos, pacientes do quadrante esquerdo, os esquizofrênicos, foram tratados com a psicanálise clássica. O índice de cura ou melhora, foi igual a zero!!!!!!!!!!!!! A psicanálise não funciona em doenças mentais, cujo substrato doente é o cérebro !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Nada conserta o cérebro doente, apenas os medicamentos suprimem sintomas. O cérebro doente continuará doente, até conseguirmos fazer transplante de cérebros! Mas a mente doente é tratável! Eis o grupo que pode se beneficiar, chegando ao quadrante direito. Talvez no futuro, tenhamos um percentual maior de pessoas sadias mentalmente, 2%, 3%( em 20 anos?), 5%( 100 anos?), 50%, 70%( em 2000 anos?). Não vou falar aqui de 99 % de sadios mentalmente, porque isso é impossível, já que 20 % da população do centro sofre de psicopatia( intratável). Mas o impacto de melhoria global com o aumento dos mentalmente sadios é uma progressão geométrica de resultados positivos nesse planeta.

A pergunta que eu deixo: Em que parte da Curva da Saúde Mental você se encontra no presente momento? O que você está fazendo para se movimentar de um quadrante para outro? Da sua escolha depende a sua funcionalidade e a sobrevivência do planeta. E reclamar das dificuldades, sem agir para melhorar, não desloca ninguém um milímetro sequer na Curva de Saúde Mental para direita, só faz perder tempo( ficar estacionado) e aumentar as neuroses!!!!!!!

Pacientes Intratáveis

A Psiquiatria precisa acostumar-se com a necessidade de pacientes e familiares terem "respostas." Quando eu era adolescente, costumava assistir ao programa da Sílvia Popovic, um programa de entrevistas, que abordava assuntos relevantes envolvendo psiquismo, relações humanas, natureza humana e outros. Sempre havia um psiquiatra entre os convidados, para "explicar coisas". Acho que aquele programa influenciou( pensando bem) a minha escolha profissional. Obrigado ,Silvia Popovic. No início da minha carreira, ainda inexperiente, ficava muito desconfortável diante de perguntas dos pacientes. Hoje transito melhor, pela experiência e também porque existem perguntas sem resposta, algo que eu desconhecia no início da profissão. Tínhamos a vitalidade do jovem e nos faltava a experiência dos anos. Hoje tenho mais experiência e respondo: __ " Não sei". Simples assim. Primeiro, não sei mesmo. Segundo, a Psiquiatria não tem todas as respostas. Terceiro, as perguntas das pessoas são absurdas( risos). O meu desgaste no início da carreira era me cobrar por não saber responder perguntas absurdas. O que era plausível responder, bastava recorrer aos livros e à experiência incipiente.

Apesar de todos os avanços científicos do último século, ainda estamos engatinhando na psiquiatria. Não temos muito mais respostas do que onze anos atrás, quando iniciei meu trabalho. Milhões de dólares e reais estão sendo investidos em pesquisa, mas as dúvidas continuam! A experiência de tratamento mostra que existem casos que são tratados com êxito pela psiquiatria, mas existem casos intratáveis, motivo do post de hoje.

"Casos intratáveis" são aqueles que não melhoram com os recursos da psiquiatria atual. Isso não significa que não oferecemos o tratamento, simplesmente o tratamento é ineficaz ou pouco eficaz. Questiono se devemos oferecer um tratamento só porque existem dúvidas( ou um problema). Então me lembro que todas as áreas profissionais oferecem respostas mesmo que não sejam a solução para os problemas. Se eu receber um paciente com transtorno mental grave e não oferecer o tratamento( mesmo ineficaz), o psicólogo vai tratar, o vizinho vai tratar, o centro espírita vai tratar, o cardiologista vai dar um "remedinho". E eu acho que a psiquiatria , apesar das limitações, ainda oferece as melhores condições de acertar no tratamento, nem que seja no futuro. Mas o primeiro passo para tratar adequadamente é fazer o melhor diagnóstico e saber que se trata de alguém" intratável "no momento.

Na minha concepção profissional, os casos intratáveis são aqueles em que o paciente continua funcionando de maneira prejudicial para si , familiares e sociedade, sem ganhos significativos e mudanças positivas. Entre as doenças incluídas nesse grupo temos os transtornos graves de personalidade, principalmente borderline, narcisista e psicopática, os transtornos alimentares, as demências, o autismo, os transtornos de somatização, as dependências químicas e os transtornos de humor e psicóticos, com deterioração psicótica e cognitiva. Nessas doenças a psiquiatria fica devendo respostas verdadeiras. Em relação aos outros transtornos mentais, a psiquiatria está indo muito bem, melhorando a qualidade de vida das pessoas, apesar de todas as críticas e preconceitos sociais.

O que fazer quando familiares desses "pacientes intratáveis" nos cobram resultados? Precisamos ser sinceros e dizer que nossas respostas não são satisfatórias, que nossos tratamentos são ineficazes, que nosso conhecimento ainda é insuficiente. Não temos previsões acuradas de quanto tempo vamos precisar( e se vamos conseguir) para tratar essas doenças ou transtornos com sucesso. Ao lidarmos com doenças crônicas, graves, o conceito de cura é muito mais relativo do que absoluto( como extirpar o apêndice inflamado, na apendicite, pelo cirurgião, obtendo a cura). Tratamos muitos casos com sucesso relativo( suprimimos sintomas, mas não curamos definitivamente). Isso não é o ideal, mas é o possível nesse momento do conhecimento científico. Não devemos nos envergonhar, pois outros conhecimentos não-científicos também não têm resolvido as doenças mentais, apesar de prometerem!

Se conhecermos nossos limites, faremos um bom trabalho no que é possível tratar. Vamos continuar pesquisando, na expectativa de que anos vindouros tragam respostas mais satisfatórias e verdadeiras para a cura da doenças mentais. Até lá, devemos usar o nosso arsenal terapêutico de maneira criteriosa, sempre direcionados por um diagnóstico acurado. Saber tratar o que é tratável já um passo seguro no meio de tantos tratamentos da medicina alternativa, psicologia, filosofia e ciência.

Devo tomar Antidepressivo? Por quanto tempo?

Um livro recente lançado nos EUA pelo psicólogo Irving Kirsch questiona a eficácia dos antidepressivos. O livro chama-se " O Império das Novas Drogas: Explodindo o Mito dos Antidepressivos".

Nesse livro o autor questiona o efeito obtido com os antidepressivos. Ele ressalta que apenas 18 a 25 % dos efeitos antidepressivos se devem ao princípio ativo do medicamento. O restante se deveria ao chamado "efeito placebo", isto é, a crença numa substância inerte, sem propriedades farmacológicas( como farinha ou acúcar). Desde o século XVIII a Medicina conhece a influência da fé no tratamento como causador de melhora. Aí entra também a atenção do médico, o otimismo pessoal do doente , o ambiente de atendimento e outros fatores. Segundo o autor, não se justifica a prescrição de um remédio se apenas ele evoca o efeito placebo. Alega a corrida das indústrias farmacêuticas atrás dos quase 20 bilhões de dólares anuais em vendas de medicamentos, " cuja eficácia corresponde a uma pílula de farinha". Especula-se que o efeito placebo seja produzido pela liberação de uma substância neurotransmissora, com propriedades analgésicas, a endorfina.

A depressão é uma doença heterogênea e complexa, cuja incidência global é de 18 %, atingindo mais mulheres que homens. Apresenta graus de intensidade, variando de leve a grave. Os subtipos mais comuns são: a depressão ansiosa, a depressão pós -parto, a depressão sazonal, a depressão atípica, a depressão bipolar , a depressão melancólica e depressão psicótica. As explicações atuais para a causa das depressões envolvem fatores de ordem genética, que aumentam o risco da probabilidade de depressão em famílias com a doença( em até 3 x mais), uso de substâncias químicas(álcool e outras drogas), doenças neurológicas( AVC, parkinson, traumatismos encefálicos), doenças físicas( diabetes, hipotireoidismo e outros), uso de medicamentos( anticoncepcionais, corticóides, antihipertensivos), desencadeantes ambientais como estresse crônico ou agudo( perdas, dor crônica, separação, desemprego, excesso de trabalho).

A depressão leve responde a medidas não medicamentosas. As depressões moderada à grave necessitam do uso de medicamentos. Apesar do efeito químico ser de 18 a 25 %, isso não é pouco, pois é em relação ao placebo. Por que não dar placebo apenas, então? Uma boa pergunta. Em casos graves, podemos necessitar do somatório dos efeitos, tanto placebo como químico. Acho esse questionamento bastante pertinente. Se pudermos auferir os mesmos ganhos com pílulas de farinha, por que não testá-las? O que não podemos é generalizar, achando que os antidepressivos devem ser eliminados, demonizados, condenados. O uso de um antidepressivo salva muitas vidas, pois minimiza o risco de suicídio, recupera a alegria de viver e devolve o paciente à sua funcionalidade parcial ou total. Os antidepressivos, como muitas outras drogas psiquiátricas são necessárias para a supressão dos sintomas ativos das doenças mentais. Não podemos negar isso. Por outro lado, o uso excessivo de medicamentos em nome de uma suposta "epidemia de depressão", não se justifica. O objetivo da medicina e da psiquiatria é defender a saúde e controlar as doenças, não virar modismo ou meio de enriquecimento de laboratórios. Nesse ponto, o livro do psicólogo Irving Kirsh traz um contraponto válido no renovado debate sobre doenças mentais e tratamento.

 

Estruturas Perversas e Adicções

Os adictos( dependentes químicos) buscam nas drogas a fuga de suas frustrações. Por serem incapazes de verbalizar o seu mundo emocional, optam pelo mutismo( ausência de palavras) ou o uso de palavras vazias. Há uma deficiência na capacidade de simbolização( uso de palavras expressivas). O entorpecimento emocional os faz buscar nas drogas o complemento para ativar a sua pobreza mental. Há uma impulsão ao uso e abuso de drogas como muletas. Por dentro estão mortos, a droga devolve a falsa sensação de estar vivo. O termo a/ dicto= privado de falar com palavras.

O uso de drogas funciona como substituto de vazios existenciais, decorrentes de afetos depressivos primitivamente instalados no psiquismo , por angústia de desamparo. O uso de drogas é uma tentativa ilusória de reverter a ausência de afetos ou afetos negativos. Vemos o usuário de álcool tentando ficar mais sociável, o cocainômano tentando ficar mais poderoso, o maconheiro tentando fugir da realidade. Existem outras adicções que envolvem comida, sexo, compras compulsivas. A incompletude psíquica , pelo estado intermediário entre a neurose e a perversão, pela ambiguidade nas identificações psicológicas, o estado de desidentidade, faz com que o uso de drogas seja uma variante da perversão.

Estruturas Perversas e Psicopatia

Falamos no post anterior sobre a conceituação de "perversão". Muitos autores consideram a constituição psicopática( estruturação antissocial) como um defeito moral. Indivíduos que roubam, assaltam, mentem, enganam, seduzem , corrompem, são impostores no convívio das relações humanas, usam drogas e cometem delitos, transgridem a lei.

Na estruturação psicopática predominam descontrole de impulsos, compulsividade e uso prevalente de agressividade física e verbal, comportamentos de natureza maligna, com irresponsabilidade e ausência de culpa. Esses pacientes não "acham que o seu comportamento é errado", por isso não estão disponíveis para qualquer tratamento. Esses indivíduos possuem traços sádicos e narcisistas prevalentes, com a incapacidade de refletir sobre seus atos, com descarga motora responsiva à impulsividade . Vivem na posição mental paranóide( desconfiados de todos e tudo). A " perversidade" manifesta suas facetas pela pulsão( impulso) de morte e seus derivados, com uma conduta destrutiva para a sociedade. São intratáveis, por não assumirem seus atos ou se arrependerem genuinamente pelos danos causados.

Estruturas Perversas e Homossexualidade

No estudo psicanalítico da estruturação da personalidade, as estruturas perversas recebem uma atenção distinta, em virtude da alta prevalência nos consultórios e também pela dificuldade de tratamento. O termo " perversão" talvez soe um pouco preconceituoso, mas é o termo original usado pelo inventor da psicanálise e seus outros contemporâneos para nomear uma categoria de pacientes com características comuns e típicas. Aqui não há nenhuma conotação de julgamento moral ou ético, apenas a compreensão psiquiátrica.

Existem múltiplos quadros psiquiátricos com sintomas e traços de personalidade de funcionamento perverso. Devido às nuances pejorativas, alguns autores cunharam outros termos, como " neossexualidade". Freud foi o primeiro a investigar o tema. No desenvolvimento psicosexual( as diferentes fases - oral, anal, fálica e edípica), haveria o estado de "sexualidade perversa polimorfa", onde existiria uma difusão de pontos de fixação na sexualidade corporal, como uma fase normal do desenvolvimento, uma fixação(anormal) nesses estágios e mesmo como resíduo da sexualidade infantil na vida adulta. Em 1914 ele estuda o narcisismo, com enfoque na perversão, " pela escolha de objetos homossexuais".. A escolha homossexual de objetos( pessoas) poderia ter uma conotação narcisista ou complementar( anaclítica). Na busca de objetos homossexuais, haveria uma fixação em meios pré-genitais exclusivamente com uma predominância de perversões, destrutiva, sem consideração pelo( a) outra(o), como um fim em si mesmo. Outro psicanalista, P. Heimann, identificou a fase perversa polimorfa entre a fase oral e anal do desenvolvimento, onde haveria uma intensificação do sadismo. A personalidade homossexual, apesar de não ser considerada uma classificação nosológica, é dissociada( desintegrada), com manifestação de instintos perversos sexuais, " instintos parciais" enraizados em partes do corpo( fetichismo), múltiplas identificações patológicas com figuras do ambiente , fantasias inconscientes e vínculo primitivo patológico com a mãe .No atendimento de pacientes homossexuais, observamos claramente um funcionamento similar às descrições de Freud. Na sua manifestação sexual( ou neossexual), a presença da "sexualidade perversa polimorfa" é bastante evidente, sem sinais de evolução sexual saudável para a prática da genitalidade. O que no adulto " normal", são resquícios pré-genitais que se caracterizam por carícias orais e anais, pré-coito, nos homossexuais é o funcionamento global da sua "neossexualidade". As matizes sádica e masoquista são constante no funcionamento homossexual.

Os homossexuais procuram ajuda psiquiátrica com bastante frequência. A sua estruturação de personalidade oferece verdadeiros desafios de tratamento e dificuldades de recuperação. Há uma predominância do instinto de morte( tanatos) permeando as identificações e objetos mentais, com sinais clínicos constantes de depressão, ansiedade, ideação suicida e desestruturação da personalidade. Como na linguagem de um paciente homossexual em terapia dinâmica, " nenhum homossexual é feliz", "nenhum homossexual se aceita", constatamos que a normalização do conceito de homossexualidade é mais social do que psiquiátrico. Na psiquiatria não existe o transtorno homossexualidade, entretanto na homossexualidade encontramos os transtornos perversos em maior concentração.

As restrições sociais ao pleno vivenciar da homossexualidade isola mais ainda esses pacientes, que precisam esconder a sua " neossexualidade", omitindo de parentes a sua constituição mental e escolhas de práticas sexuais. É muito comum a formação de grupos, guetos, bares, que funcionam como um ambiente para o vivenciar dessa sexualidade. Nas palavras de um paciente homossexual , em tratamento, " aquela boate parecia uma coisa artificial, as pessoas não eram pessoas, não tinham contas para pagar, não comiam arroz e feijão, apenas se beijavam e faziam outras coisas, sem mesmo perguntar o nome." Nesse descrição genuína, observamos o gozo perverso do funcionamento sexual, onde as pessoas são objetos sem nome. Na evolução sociológica, a homossexualidade foi absolvida( não em todas as culturas) em nome do politicamente correto, mas no recôndito dos consultórios, a homossexualidade é um problema de ordem psiquiátrica de magnitude difícil de tratar. Principalmente para o reencontro da sua autoaceitação e conquista de um espaço na sociedade, os homossexuais se sentem excluídos e são excluídos. A plena vivência amorosa e afetiva fica relegada a um plano secundário. Mesmo "os homossexuais sem neuroses" mobilizam defesas psicológicas muito patológicas para funcionarem adaptativamente. O preço é alto a pagar para parecer normal.

A homossexualidade e a estruturação perversa de personalidade andam juntas. Pelos déficits nas identificações infantis, os traumas decorrentes do ambiente repressor, pelas contingências biológicas intra-útero, o indivíduo homossexual é diferente psicodinamicamente. Nas palavras de um paciente homossexual " a parada gay é uma tentativa de chocar as pessoas, para obrigá-las a aceitar a homossexualidade como algo normal". Aquelas bichas loucas devem ter escapado de alguma fábrica de manipulação genética." O desafio no futuro é a revisão dos conceitos referentes ao entendimento moderno da homossexualidade para tentativas de tratamento mais eficazes do que dispomos no momento.

Baixa Autoestima- Parte II

Os livros de autoajuda orbitam em torno de variantes que envolvem a elevação da autoestima. Falamos anteriormente dos fatores psicológicos internos( instâncias psíquicas) que determinam a saúde da autoestima. Hoje vamos falar dos fatores externos que desafiam a autoestima, produzindo o seu achatamento, a sua oscilação, a sua "ocultação completa."

A autoestima é sempre dinâmica, isto é, sofre uma variabilidade conforme as circunstâncias internas e externas. Nenhuma pessoa é totalmente constante. Entretanto, pessoas com baixa autoestima manifestam uma oscilação mantida de humor, seja para o lado eufórico ou para o lado depressivo. Doenças depressivas e ansiosas clinicamente diagnosticáveis, por alterarem a química cerebral, afetam a autoimagem da pessoa. A pessoa depressiva começa a selecionar fatos e detalhes negativos do ambiente, estruturando a visão de si de maneira derrotista, desvalorizada, sem esperança, estendendo essa distorção para o mundo. Temos aqui as distorções cognitivas da depressão. Pessoas ansiosas sofrem por antecipação, estão sempre estressadas( secretando hormônios cortisol e adrenalina) e essa sobrecarga repercute na autoimagem. Existem inúmeras doenças mentais que comprometem o funcionamento homeostático( equilíbrio) do indivíduo, produzindo baixa autoestima. Transtornos de humor bipolar, pela gangorra de emoções, não permitem uma estabilidade necessária para a afirmação da autoimagem.

Outros fatores externos são as perdas ao longo da vida. Histórias de vida trágicas, com perda de entes queridos em idade precoce, maus- tratos na infância, abuso físico e sexual, privação afetiva( famílias disfuncionais), baixo desempenho acadêmico, frustrações repetidas( alimentando o ciclo de baixa autoestima), vão esgotando o estoque de energia psíquica de vida( " eros"), aumentando na balança a energia psíquica de morte( "tanatos"). Experiências de derrota precoces não permitem "conhecer a possibilidade de vitória" na vida, estruturando personalidades derrotistas. Pessoas que tiveram a chance de construir uma autoimagem positiva, antes da perdas inevitáveis da vida, conseguem ter resiliência( resistência psíquica) e se recuperar dos reveses da vida.

Costumamos dizer que uma criança precisa ter alguém que incuta nela a valorização de si mesma. A criança está em formação( janelas de oportunidade). O adulto pode oferecer modelos de identificação positivo para essa criança, além de prover os cuidados , o carinho e transmitir a "mensagem" inequívoca( sem ambivalências) de que essa criança é aceita e valorizada simplesmente por quem ela é, com as qualidades e defeitos. Pais muito exigentes achatam a autoestima das crianças( superego muito rígido), pais negligentes achatam a autoestima das crianças( ego fragilizado). Do ponto de vista biológico, pessoas com doenças congênitas, doenças crônicas incapacitantes estão sujeitas à baixa autoestima.

Em resumo, a autoestima depende de condições internas ótimas e a capacidade de lidar com o ambiente externo que imputa perdas. Nessa equação, o resultado pode ser a auto-superação ou o autoderrotismo, dependendo da atuação das forças psicológicas e ambientais. Os casos que possuem reserva mental saudável podem ser tratados com bons resultados, resgatando a autoestima oculta. Em casos em que a estrutura de personalidade se solidificou de maneira doentia, podemos ajudar na aceitação madura dos fatos imutáveis da vida e das perdas inevitáveis, sem a pretensão de uma reforma profunda na personalidade do indivíduo.

Baixa Autoestima

A queixa de baixa autoestima no consultório é recorrente. O termo "baixa autoestima" é um rótulo autoimposto pelo paciente , tentando dizer como ele se sente em relação a si mesmo, desvalorizado, inseguro, sem perspectivas, desmotivado, confuso, perdido. Existem inúmeras causas desencadeadoras desse rótulo que ocupa o estado emocional do paciente. Os transtornos de personalidade cursam com vazios interiores que empobrecem o psiquismo, provocando uma baixa autoestima. Estados patológicos clínicos, como a depressão, a ansiedade, os ataques de pânico, neuroses( conflitos emocionais), provocam o rebaixamento da autoestima, por causarem desequilíbrio biopsíquico. O indivíduo perde a sua estabilidade( homeostase) e se sente à mercê de fatores incontroláveis , tanto internos como externos.

Nos primórdios da Psicanálise , Sigmund Freud desenvolveu a teoria das instâncias psíquicas. Teríamos um componente instintivo, que ele chamou de ID, um componente mediador entre os impulsos e a realidade, que ele chamou de EGO e uma estrutura supervisionadora dos nossos atos e pensamentos, que ele denominou SUPEREGO. Do equilíbrio dessas três instâncias psíquicas, a nossa autoestima seria mais ou menos saudável.

Imaginemos alguém que possui um ID muito dominante, sem o controle do EGO. Esse paciente estaria vulnerável a riscos e atos inconsequentes, socialmente reprováveis. Muitos transtornos de personalidade se manifestam com deficiências no EGO, fazendo com que o lado instintivo se manifeste de maneira desordenada, causando riscos para a pessoa. Vemos os abusos de substâncias, a direção perigosa, o abuso do sexo sem preservativo, as relações agressivas e exploratórias, a passividade, a irresponsabilidade, a imaturidade, enquadrados nessa hipertrofia do ID e atrofia do EGO. Por outro lado, temos pacientes com um SUPEREGO muito vigoroso( resultado de identificações com os pais e a cultura), produzindo um cerceamento da liberdade mental. Esses pacientes se cobram demais, se exigem demais, exigem perfeição do mundo e dos outros. Como esse ideal é inalcançável, acabam caindo em depressão. Nesses dois casos, a autoestima é afetada, ou por déficit ou por excesso.

Na nossa convivência com nossos pais e as expectativas do grupo social, desenvolvemos metas inconscientes de desempenho e resultados. Esse ideal é o ideal de ego. Na busca de corresponder às expectativas dos pais e de outros, impõem-se deveres de ser e ter, num estado permanente de sobressalto e vergonha, quando não se consegue corresponder a essas expectativas. Cada decepção inconsciente ativa a baixa autoestima. Há também o ego ideal( não é um jogo de palavras), onde nossas aspirações narcisistas infantis, ilusórias e exageradas, se projetam no mundo real, numa busca inalcançável, produzindo estados de humilhação, por ferida narcísica. No superego, o sentimento predominante é de culpa, medo, atitudes defensivas, por causa da constante vigilância quanto ao certo e errado, o que fazer e o que evitar.

A baixa autoestima é um estado transitório ou duradouro , decorrente de causas psiquiátricas clínicas ou estruturações de personalidade dismórficas, com desequilíbrio biopsíquico. Quando assolados por culpa( superego rígido e até sádico), por ego imaturo ou frágil( transtornos de personalidade), com manifestação de raiva, vergonha, humilhação, inveja, ataque aos vínculos afetivos entre as pessoas, fica fácil entender que a autoestima vai sofrer um achatamento.

O tratamento para a baixa autoestima depende do diagnóstico causal. De acordo com a causa, iremos proporcionar o tratamento mais eficaz para a devolução do equilíbrio biopsíquico ao paciente. Transtornos na personalidade demandam reconstrução de estruturas mentais fragéis, com o fortalecimento de mecanismos saudáveis de adaptação mental, em substituição aos mecanismos psicológicos doentios. A psicoterapia almeja a construção dessa nova estrutura, através da interação verbal com o terapeuta. Em casos clínicos, o diagnóstico psiquiátrico organiza o plano de tratamento medicamentoso, que almeja a supressão sintomatológica angustiante para o paciente. Os tratamentos podem ser conduzidos em conjunto.

A autoestima é o resultado dinâmico da interação saudável das instâncias psíquicas. Mesmo o mundo externo, cambiante, e ,portanto, causador de desequilíbrio, é melhor encarado pelo paciente mentalmente sadio. O mundo interno determina a valoração dos acontecimentos do mundo externo. Investir na mudança de dentro para fora é o único caminho eficaz de mudança verdadeira. Os estressores sempre existirão, mas uma personalidade saudável vai lidar com eles da melhor maneira possível, preservando a autoestima.