Tratamento do Transtorno Depressivo Maior

O tratamento do Transtorno Depressivo Maior(TDM) é feito basicamente com medicamentos antidepressivos e psicoterapia.

Se a depressão for leve, pode-se tentar psicoterapia breve dinâmica, psicoterapia interpessoal ou psicoterapia cognitivo-comportamental.

Se a depressão for de moderada a grave é aconselhável associar as modalidades psicoterápicas a um tratamento medicamentoso adjuvante.

Em depressões psicóticas , a associação antidepressivos + antipsicóticos é mandatória para a recuperação do paciente.

Em depressões bipolares, o tratamento de escolha são os estabilizadores de humor(EH), mas muitas vezes associamos algumas classes antidepressivas com menor risco de causar virada maníaca.

O objetivo inicial é alcancar a remissão total dos sintomas, devendo o tratamento se estender ( num primeiro episódio) no mínimo 6 meses, podendo chegar a 2 anos. Num segundo episódio depressivo o tratamento dura de 2 a 5 anos. Num terceiro episódio o tratamento é permanente.

Entre as classes medicamentosas disponíveis existem os tricíclicos, os inibidores da recaptação da serotonina(ISRS), os inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina(IRNS), e outras classes diversas.

A escolha do medicamento nunca pode ser uma "receita de bolo". A arte e ciência psiquiátrica se assenta na alquimia psicofarmacológica. Cada paciente precisa de um regime terapêutico único, conforme a sua idade, subtipo de doença, medicamentos utilizados, padrão de sintomas, condições econômicas, etc. A grande crítica que fazemos ao sistema público de saúde é não oferecer essas condições ideais para a população, pois nos postos os pacientes encontram justamente a receita de bolo, com medicamentos obsoletos e clínicos destreinados.

Exames detectam a Depressão?

O diagnóstico do Transtorno Depressivo Maior(TDM) é essencialmente clínico, realizado por um psiquiatra treinado ou clínico geral bem orientado.

Solicitamos exames para diferenciar outras possíveis causas médicas dos sintomas. Por exemplo, solicitamos um exame de sangue para detectar a diminuição dos hormônios tireoidianos, que caracterizam o hipotireoidismo. Solicitamos uma TC( tomografia computadorizada) para excluírmos doenças neurológicas( tumores e AVC, por exemplo) que justificariam os sintomas.

Entretanto, apesar de não haver bons marcadores biológicos para a depressão( acurados e baratos), muitas pesquisas avançam nesse caminho. Talvez no futuro possamos confirmar o diagnóstico através de exames. Até o momento, o exame mais acurado para a depressão maior é a polissonografia( exame do padrão de sono), que demonstra redução do sono total, aumento da latência do sono, redução da latência da fase REM do sono, aumento da densidade REM e redução do estágio 4 do sono. No entanto, por ser um exame indisponível e pouco prático, não é realizado rotineiramente no atendimento primário de saúde.

E se não for Depressão?

O diagnóstico diferencial cabe ao médico psiquiatra. As seguintes condições precisam ser descartadas antes de fecharmos o diagnóstico de depressão:

1- Doença Médica causando sintomas depressivos( depressão secundária): Entre as doenças médicas estão o hipotireoidismo, o câncer de pâncreas e outros

2- Transtorno de Humor induzido por substâncias: Muitos medicamentos podem induzir depressão, entre eles os anti-hipertensivos, os corticosteróides, pílulas anticoncepcionais; entre as substâncias de abuso estão o álcool, maconha, cocaína, crack, heroína, benzodiazepínicos( medicamentos ansiolíticos tarja preta).

3- Demência: Na terceira idade é comum a confusão entre demências, entre elas a doença de Alzheimer e depressão. Usou-se por muito tempo o termo "pseudodemência", para depressões que eram confundidas com demência.

4- Transtorno Bipolar: a depressão pode ser apenas um pólo do transtorno de Humor Bipolar(THB)

5- Trantorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade(TDAH), pela sobreposição de muitos sintomas similares.

6- Transtorno de Ajustamento com humor depressivo: Em mudanças de vida, podem ocorrer sintomas depressivos reativos por um período transitório, geralmente com resolução espontânea.

7- Luto: até 2 meses não tratamos sintomas, pela sobreposição com a tristeza da perda.

8-Tristeza normal: caracterizada por ser mais leve, resolução rápida e sem comprometimento funcional do paciente.

Subtipos da Depressão Maior

Há diferentes subtipos de depressão, que são especificados de acordo com o aparecimento e resposta terapêutica.

1- Com Sintomas Psicóticos: forma severa de depressão que cursa com alucinações, alterações paranóides e delirantes associadas à depressão.

2- Com Padrão Sazonal: requer dois episódios de depressão maior na mesma estação em anos sucessivos. Geralmente responde à fototerapia.

3- Melancólica: Com predominância de alterações vegetativas( insônia, anorexia, anergia, com piora pela manhã).

4- Atípica: Em contraste com a melancólica, apresenta excesso de apetite( hiperfagia), excesso de sono( hipersonia), ganho de peso, humor hiper-reativo.

5- Pós-Parto: 10-15 % de prevalência após 6 meses do parto. Deve ser diferenciado do transtorno de humor bipolar.

Distimia X Depressão

A Distimia requer apenas três dos nove critérios listados no DSM IV-R, por um período mais longo ( dois anos). A distimia é doença do mau-humor. Pode ser um transtorno primário, mas frequentemente é secundária a problemas médicos cronicos( dor constante, câncer) ou doenças psiquiátricas recorrentes. Quando associada à depressão, recebe o nome de depressão dupla.

Dúvidas sobre os Transtornos Depressivos

A depressão é um transtorno comum, subdiagnosticado, fácil de diagnosticar quando procuramos por ele, frequentemente severa, recorrente, onerosa e altamente tratável.

A depressão é a quarta causa de incapacitação sócio-profissional no mundo atualmente, irá subir para o segundo lugar até o ano 2020. A incapacitação é maior que as doenças respiratórias ou articulares, segundo o Medical Outcomes Study. Nos EUA os custos diretos e indiretos da doença aproximam-se dos U$$ 16 bilhões anuais.

O DSM IV-R inclui no grupo dos transtornos depressivos:

-Transtorno Depressivo Maior(TDM), episódio único

-Transtorno Depressivo Maior(TDM), recorrente

-Transtorno Distímico

-Transtorno Depressivo sem outra especificação

-Transtorno de Ajustamento com humor depressivo

-Trantorno de Humor devido à condição médica geral

-Transtorno de Humor induzido por substância

Suicídio e Depressão

Alguns fatos sobre depressão e suicídio:

1- 20 a 40 % dos pacientes com transtorno afetivo apresentam comportamentos suicidas não-fatais.

2- 15% dos pacientes hospitalizados por transtorno depressivo maior(TDM) tentam suicídio.

3- 16000 suicídios nos EUA anualmente por depressão.

4- 15% dos pacientes com TDM com duração de 1 mês eventualmente cometem suicídio.

5- Uma pessoa em cada sete com doença depressiva recorrente comete suicídio.

6- 70% dos suicidas têm doença depressiva.

7- 70% dos suicidas consultam seus clínicos gerais no período de 6 semanas antes do suicídio.

8- O suicídio é a sétima causa mais importante de morte nos EUA.

Fatores de Risco para Transtorno Depressivo Maior

Entre os fatores de risco para Transtorno Depressivo Maior(TDM) estão:

1- Sexo feminino( duas vezes mais comum em mulheres)

2- Idade entre 20 e 40 anos

3- Histórico familiar positivo( risco 1,5 a 3 vezes maior)

4- Pessoas separadas e divorciadas, mulheres casadas

5- Risco aumentado no pós-parto no período de 6 meses

6- Eventos de vida negativos

7- Morte precoce dos pais

Depressão e Informação aos Pacientes

A relação médico-paciente é muito importante no êxito terapêutico no tratamento de qualquer doença mental. A eficácia do tratamento vai depender do esforço de cooperação entre o paciente e o médico.

Os tratamentos antidepressivos levam, em média, 2 a 3 semanas para surtir os efeitos terapêuticos. Antes disso, o paciente precisa tolerar alguns efeitos colaterais transitórios e geralmente leves. Cabe ao médico reforçar a importância do uso regular das medicações, para que a droga exerça os efeitos no cérebro.

Entre as informações essenciais na relação médico-paciente estão:

- A depressão é uma doença médica e não um defeito de caráter ou fraqueza.

- A recuperação é a regra, não a exceção.

-Os tratamentos são efetivos e há muitas opções disponíveis.

-O objetivo do tratamento é a remissão completa dos sintomas.

-O risco de recorrência é alto: 50 % depois do primeiro episódio, 70% depois de dois episódios e 90% após três episódios.

-O paciente e familiares devem estar atentos aos sinais e sintomas iniciais da recorrência e procurar o tratamento imediatamente.

Transtorno Depressivo Maior

Atualmente os psiquiatras utilizam duas fontes diagnósticas: o DSM IV-R e a CID10( OMS). A partir de 2011 vai haver a reformulação dessas duas referências.

Quando realizamos o diagnóstico de transtorno depressivo maior, precisamos diferenciar do espectro bipolar ja abordado anteriormente. Se o paciente não possui história positiva de bipolaridade no passado e no presente, podemos pensar no diagnóstico de depressao unipolar.

O transtorno depressivo maior é um conjunto de sintomas( síndrome) composto por alterações no pensamento( cognição), no comportamento( ação), na parte física( somática), vegetativa( ciclos biológicos) e controle de impulsos.

Para fazermos o diagnóstico de transtorno depressivo maior (TDM), o paciente precisa preencher 5( cinco) critérios de nove listados, pelo período mínimo de 2( duas ) semanas, sendo pelo menos um dos sintomas humor depressivo ou perda do interesse ou prazer. Os sintomas devem causar prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou outras áreas da vida. Não podem ser causados por uso de substâncias ,uma condição médica geral ou luto.

Os critérios são os seguintes( na maior parte do dia):

1- humor deprimido( irritável em crianças e adolescentes)

2- Interesse ou prazer diminuído em quase todas as atividades

3-significativa perda de peso ou ganho de peso

4-Insônia ou hipersonia( excesso de sono)

5-Agitação ou retardo psicomotor

6-Fadiga ou Perda de Energia

7-Sentimento de desvalia ou culpa excessiva ou inadequada

8-Diminuição da capacidade de pensar e da concentração

9-Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida ou tentativa de suicídio

Outros Transtornos de Humor

Na década de 90 foi realizada um pesquisa com a população em geral nos EUA a respeito da percepção dos transtornos mentais. Os resultados demonstraram a desinformação quanto às causas das doenças mentais. Apenas 10 % dos entrevistados atribuiu ao cérebro e as bases biológicas como causa das doenças mentais. Imaginem no Brasil!

Os demais resultados foram: " As doenças mentais são causadas"...:

- 71% - devido à fraqueza emocional

- 65% - cuidados inadequados por parte dos pais

- 45%- culpa da vítima; pode livrar-se com força de vontade

- 43%- incurável

- 35%- comportamento pecaminoso