Como se Instalam as Fobias- Outras causas

Falamos do modelo de Rachman. Mas existem outras explicações para as fobias específicas? Sim, existem. No modelo não-associativo, de Poulton et al, 2002, não haveria necessariamente uma associação de estímulo e resposta na instalação de fobias. Segundo esse modelo, uma pessoa com medos inatos, que são determinados geneticamente, quando expostos a situações naturais não-aversivas, sofrem uma extinção do medo no decorrer do tempo. Seríamos protegidos de desenvolver fobias toda hora. Um bebê brinca com o cachorro e se acostuma a considerar o cachorro um "estímulo neutro". Quanto mais experiências neutras tivéssemos na infância, menos fóbicos seríamos. Agora, pegamos um indivíduo predisposto geneticamente a ter medos, e esse indivíduo não tem a oportunidade de se expor naturalmente aos diferentes estímulos neutros( déficit), então ele pode desenvolver fobias! A insuficiência de exposição natural causou uma baixa auto-eficácia para lidar os estímulos neutros.

Somos evolutivamente preparados para desenvolver medo, porque o medo nos ajudou a sobrevivermos. Imagine na época das cavernas, você se expor ao ambiente hostil, com risco de ser devorado por um tigre! Qualquer coisa parecida com tigre nos dias atuais dispara nossa amigdala cerebral. Isso é adaptativo.

A pessoa vem de uma família de tímidos( altamente hereditário). Aí nunca teve a oportunidade de dar uma aula, fazer uma palestra, quando se levanta na sala de aula para ler um trabalho, já começa a suar frio, a tremer. Depois disso,nunca mais tenta superar essa dificuldade. Ele acaba reforçando o medo de falar em público. Não falar em público é um reforço negativo( evitação), pois ele evita as reações de medo, mas reforça a baixa autoeficácia na comunicação verbal. A timidez que carrega nos genes foi reforçada negativamente pela evitação fóbica, confirmando a sua ineficácia como palestrante! Um ciclo vicioso mantenedor da fobia.

De voux, no livro cérebro emocional, defende a ideia de que existem memórias fóbicas inconscientes, registradas( inprint), em nível cerebral amigdaliano, com características pré-verbais, portanto inacessíveis à psicoterapia verbal. Esses registros mnêmicos seriam estáveis e resistentes. Não adianta argumentar contra eles, pois as memórias verbais surgem a partir dos 4 ou 5 anos de idade, com o desenvolvimento do hipocampo. Nesses casos, técnicas vivenciais( comportamentais) são extremamente eficazes.

Então , não esquecemos as memórias traumáticas? Não, não esquecemos as memórias traumáticas. Modificamos a valência( importância) dessas memórias na nossa vida. Aí sim a psicoterapia entra como fator de tratamento. Através da interação verbal com o psiquiatra, você cria novas conexões neuronais em nível de neocórtex( parte mais evoluída do cérebro) e essa região passaria exercer um controle dos disparos neuronais da amigdala. Os traumas continuam na memória primitiva, mas o cérebro inteligente bloqueia os disparos dessa região, inibindo a evocação das memórias.

Como se Instalam as Fobias?

Quando nascemos, alguns reflexos são inatos. Se pegarmos um bebê recém-nascido e o colocarmos de barriga para baixo, com o rosto contra o colchão, ele vai desviar o rosto reflexamente depois de alguns segundos( fuga da asfixia), para respirar. Se colocarmos nosso dedo na mão do bebezinho, ele vai prender( reflexo de prensão) , assim por diante. Esses reflexos herdados evolutivamente são os reflexos incondicionados.

Podemos produzir fobias em laboratório, como foi feito no experimento do "pequeno Albert", onde uma criança foi exposta a bichinhos aos quais não demonstrava nenhum medo. O pesquisador então começou a disparar campainhas estridentes toda vez que um animalzinho aparecia. O pobre Albert, quero dizer, pequeno Albert, desenvolveu fobia dos animais. Bastava aparecer um animalzinho, que ele entrava em crise de ansiedade. Isso foi documentado em vídeo.

O primeiro pesquisador que estudou esse tipo de condicionamento, foi Ivan Pavlov, um cientista russo. Ele denominou essa reação de condicionamento de dois estímulos pareados( emparelhados) de condicionamento clássico. No condicionamento clássico, um estímulo incondicionado é associado com um estímulo neutro, provocando uma resposta condicionada. Vamos a um exemplo: no caso do experimento clássico, foi feito com um cão. O cão salivava, quando estava com fome( reflexo incondicionado). Então o cientista pareou uma campainha( estímulo neutro) com a salivação e criou uma resposta condicionada. Depois, basta tocar a campainha , que o cão salivava.

Agora vamos entender uma fobia específica. Temos um estímulo incondicionado( autopreservação, medo da destruição) e temos um estímulo neutro( chuva e trovões). Numa situação específica, a pessoa pode ter passado por uma experiência ameaçadora para sua vida, durante uma tempestade e acabou "relacionando" o estímulo neutro com a ameaça de destruição. Agora toda vez que se prepara o tempo para chuva, o organismo reage como se fosse ser destruído! Está criada a fobia!

As fobias são generalizáveis. Isso quer dizer que a pessoa pode começar com um objeto ou situação e ir mudando para outros objetos e situações correlacionadas. Muitas vezes não conseguimos chegar à origem da fobia, pois ela se transmutou no decorrer dos anos. Um exemplo interessante é o medo de travesseiro( de pena), oriundo de uma fobia inicial de medo de galinha. Tanto o travesseiro como a galinha possuem penas!. Por isso, não nos interessa muito saber a origem das fobias, mas sim a causa das fobias, para introduzirmos os tratamentos!

Outros fatores contribuintes na instalação de fobias são o condicionamento vicário e a transmissão de informações.

No condicionamento vicário, o indivíduo aprende um comportamento pela modelagem. Durante a exposição a objetos e situações fóbicas, aprende por imitação. Essa teoria vem de Bandura( teoria da aprendizagem social). Se o modelo( geralmente pais e cuidadores), selecionam uma resposta fóbica, a criança copia esse comportamento, instalando no seu modelo mental.

Na transmissão de informações e instruções, através do discurso de modelos, a pessoa pode anexar informações verbais tendenciosas na sua representação mental, gerando ansiedade decorrente das distorções. Pessoas com fobia do trânsito ou viagens, podem ter sido "orientadas" exaustivamente quanto ao perigo de acidentes, morte nas estradas e outras tragédias. Isso reforça o medo cognitivo ,com magnificação do risco imaginário,muito diferente do risco estatístico.

Em suma, segundo a teoria de Rachman, os três possíveis caminhos para a instalação de uma fobia são: o condicionamento clássico, o condicionamento vicário e transmissão de instruções, agindo sinergicamente para a o resultado patológico.

Fobia do Número 8

As fobias são medos irracionais , persistentes e excessivos de objetos ou situações, causando uma conduta de esquiva( evitativa), gerando prejuízos funcionais na vida da pessoa.

Quando nos referimos a uma situação ou objeto, falamos de fobia específica. Quando nos referimos a uma situação de medo exagerado de exposição social, falamos de fobia social.

Qualquer pessoa pode desenvolver uma fobia no decorrer da vida. As fobias estão classificadas como transtornos de ansiedade e são muito prevalentes na população geral( 15 a 17%). A maioria das pessoas não procura ajuda psiquiátrica, porque "administra a sua fobia", até que alguma situação-gatilho provoque um prejuízo que não pode ser ignorado. Por exemplo, atendia uma paciente que tinha medo de lugares fechados( claustrofobia). Quando ia ao meu consultório , eu precisava deixar a porta e as janelas abertas, para que ela conseguisse se sentir tranquila durante a entrevista. Ela escondeu ,durante muitos anos, essa fobia. Mas quando teve que se submeter a uma cirurgia, começou a passar mal no bloco cirúrgico. Tenho pacientes que não andam de elevador. Sobem as escadas até o consultório. Outras não andam de elevador sozinhas. Existem mais de 400 tipos de fobias classificadas na literatura médica. Existe até fobia do número 8!

Por que isso acontece? O modelo explicativo para a instalação e perpetuação das fobias específicas envolve a integração de vários modelos causais. Haveria uma predisposição genética interagindo com o ambiente facilitador, através do condicionamento cognitivo e comportamental a determinadas situações, causando um "imprint"( registro fóbico) no modelo mental., principalmente numa região muito primitiva cerebral- a amigdala cerebral- .Toda vez que a pessoa entrasse em contato com o estímulo fóbico, haveria a reativação dos circuitos neuronais sensíveis, causando as reações de medo e ansiedade. Como o registro é em nível muito primitivo de memória, o tratamento das fobias específicas se faz com técnicas mais comportamentais de dessensibilização. Isto é, não adianta ficar tratando fobias específicas em nível cortical( pensamento), através da psicoterapia cognitiva ou psicodinâmica. O mais eficaz são técnicas comportamentais. No caso da fobia social, o uso de medicamentos está indicado.

Entre os tipos de fobias específicas, classificamos as fobias de animal, ambiente natural, sangue-injeção-ferimentos e situacional.

Nas fobias de animal, ambiente natural e situacional, o sistema nervoso autonômico simpático( noradrenalina) é ativado frente ao estímulo fóbico. Isso provoca ansiedade, palpitações, tensão muscular, boca seca, pupilas dilatadas, numa preparação para a reação de luta ou fuga.Em casos extremos de ansiedade, pode desencadear um ataque de pânico. Nas fobias que envolvem sangue-injeção-ferimentos, o sistema nervoso autonômico parassimpático sofre ativação( acetilcolina), provocando uma reação vagal( nervo vago), levando as pessoas a desmaiarem. Essas reações nervosas foram selecionadas evolutivamente, porque aumentavam nossa chance de sobreviver e perpetuar a espécie.

Partes Psicóticas da Personalidade"Normal"

" De perto ninguém é normal." Eu diria que, de dentro para fora, algumas partes da mente não são normais. Denominamos essa parte de Parte Psicótica da Personalidade(PPP), nas palavras do psicanalista Bion.

Todas as pessoas possuem núcleos doentios coexistindo com partes relativamente saudáveis na sua personalidade. Esses núcleos são buracos negros, ou núcleos psicóticos, encapsulados, que podem aparecer e se manifestar a qualquer momento. Dentro dessa parte doentia há fortes impulsos destrutivos, com predomínio da inveja e da voracidade.

Pessoas normais , em situações de estresse ou ameaça à sua sobrevivência, reagem de maneira irracional, com ímpetos violentos, podendo colocar a sua vida e a vida de outras pessoas em risco. Para manter esses núcleos sob controle, lançamos mão dos chamados "mecanismos de defesa". São estratégias mentais para lidar com a angústia de carregar esse "alien", entranhado no nosso psiquismo. Quanto mais maduros nos tornamos( através da psicoterapia), menos vulneráveis à influência desse núcleo psicótico ficamos. Tomamos um maior controle sobre a nossa vida. O núcleo nunca desaparece, mas perde a sua" valência"( poder de influência).

Pessoas dominadas pela parte psicótica da personalidade são reféns de reações explosivas, irracionais e destrutivas. Quando atuante, esse núcleo doentio é responsável por um baixíssimo limiar de tolerância às frustrações da vida. Há uma tentativa de fuga ao invés do enfrentamento das angústias psicológicas. São mobilizadas defesas psicológicas infantis e primitivas, como projetar as angústias nos outros, dissociar( dividir a mente em partes contraditórias e antagônicas), o denegrimento dos outros, o estabelecimento de relações pessoais de natureza sadomasoquista.

Quando existe um " buraco negro" na constelação psicológica, a força de atração gravitacional suga a parte sadia da personalidade, enfraquecendo-a. Então o juízo crítico e a percepção ficam nubladas ou desaparecem. Estamos lidando com a "loucura" manifesta em pessoas normais. São os comportamentos psicóticos em funcionamento. Entre os comportamentos psicóticos em pessoas sem um diagnóstico formal de transtorno psicótico estão os ataques aos vínculos afetivos, a confusão de papéis num relacionamento( fusão simbiótica), o prejuízo da análise racional dos fatos, com comprometimento da tradução dos pensamentos em palavras. Diante do temor de aniquilamento, a resposta doentia é aumentar a reação paranóide ( desconfiança) em relação ao mundo, aumentar o falso poder pessoal( onipotência), com inibição intelectual, substituída pela arrogância , estupidez e curiosidade invasiva. Mesmo parecendo normal, esse indivíduo está funcionando psicoticamente.

Neurotrofinas e Transtornos de Humor

Nesta noite tivemos a palestra com o Prof. Dr. Ângelo Cunha, chefe do Departamento de Neuropsiquiatria da UFSM. A palestra faz parte da tese de doutorado do Dr. Ângelo, que pesquisou a relação entre as "neurotrofinas e os transtornos de Humor."

Antigamente se acreditava que o cérebro humano era incapaz de formar novos neurônios. Com o avanço nas pesquisas, descobriu-se que existem fatores de crescimento neuronal, " as neurotrofinas", que promovem o crescimento neuronal em diferentes regiões cerebrais, principalmente no hipocampo( área responsável pela memória).

O trabalho de pesquisa do Dr. Ângelo Cunha, juntamente com outros colegas da UFRGS, investiga uma neurotrofina específica, envolvida na proliferação neuronal . Trata-se do BDNF( Fator de Crescimento Neuronal derivado dos Neurônios).

Nos pacientes com quadros depressivos e no transtorno de humor, o BNDF estava diminuído. Quanto maior a intensidade dos sintomas, menor a concentração desse fator. Essa pesquisa foi feita em laboratório, envolvendo ratos e depois confirmada em exames anatomopatológicos pos mortem de pacientes depressivos ou maníacos.

Quanto maior a situação de estresse, maior a diminuição do BDNF no cérebro humano. A produção excessiva de cortisol seria tóxico para os neurônios, causando a morte celular. O uso de antidepressivos, acido valpróico( estabilizador de humor), carbonato de lítio( estabilizador de humor) , a prática regular de exercícios físicos aumentariam a concentração de BDNF no cérebro, que estimula a proliferação de novos neurônios.

Trabalhos mediram a concentração de BNDF em pessoas depressivas antes do tratamento , que receberam antidepressivos( paroxetina e minalciprano) e depois do tratamento. Há uma normalização dos níveis dessa neurotrofina.

As implicações desse trabalho mostra que o uso de antidepressivos e estabilizadores de humor são benéficos na neuroproteção contra as doenças mentais e o estresse crônico.

O modelo teório relacionando o estresse ao desencadeamento de quadros depressivos envolve a exposição de indivíduos vulneráveis geneticamente a situações estressoras( perda de entes queridos precocemente, ambiente familiar caótico, doenças nos pais, condição de trabalho e sócio-econômica), produzindo o aumento da secreção dos hormônios do estresse( cortisol e adrenalina), que seriam tóxicos para o cérebro. Pessoas nessas condições apresentam uma atrofia do córtex pré-frontal( relacionado a pensamento abstrato, planejamento e controle de impulsos) , do hipocampo( relacionado com memória e localização espacial) e uma hiperativação do sistema límbico( envolvido com as respostas emocionais). Pessoas com esse perfil teriam um padrão de resposta depressiva aos eventos cotidianos, com hiperreatividade ansiosa a eventos neutros.

Cada vez mais o estresse tem sido o vilão no processo patológico das doenças mentais. Prevenir o estresse inclui um estilo de vida saudável, jornada de trabalho adequada( nem excessiva , nem ociosidade), a prática regular de exercícios físicos e o uso de medicamentos psiquiátricos a longo prazo. Sabemos que o estresse oxidativo( dentro das células), produz a morte celular, causando inflamações generalizadas no organismo. Pacientes com surtos maníacos teriam um prejuízo mental( pela toxicidade da doença), até maior que os surtos depressivos. Vários surtos vão alterando a funcionalidade do SNC( Sistema Nervoso Central), alterando a anatomia cerebral( aumento do ventrículos cerebrais).

Testes neuropsicológicos demonstram que pacientes que desenvolveram esquizofrenia na vida adulta, já apresentavam déficits cognitivos( menor QI), enquanto que pacientes que desenvolveram transtorno bipolar tinham QI acima da média. Isso demonstra uma deterioração precoce nos pacientes esquizofrênicos, muito antes dos sintomas eclodirem. E mostram que no início do transtorno bipolar, os pacientes não apresentavam comprometimento cognitivo( que pode até ter compensado os sintomas da doença), mas se não tratados evoluem com déficits cognitivos graves.

Em resumo, o BDNF é um fator marcador do estresse cerebral, estando diminuído na depressão e no transtorno bipolar. O uso de antidepressivos e estabilizadores de humor normalizam esse fator, protegendo o cérebro a longo prazo de desenvolver doenças neurodegenerativas. Ao contrário do que pensa a população leiga, tomar esses remédios protege o cérebro e não tomar desprotege o cérebro contra as doenças mentais e diminui as capacidades intelectuais.

O cérebro do psicopata

Desde do conhecido caso "Phineas Cage", um operário de mineração, que sofreu uma lesão no lobo frontal, por transfixação causada por uma barra de ferro, num acidente de trabalho, que o interesse no cérebro como o local das alterações mentais se intensificou. O pacato operário sobreviveu , mas mudou a sua personalidade. Era uma pessoa gentil e cumpridora dos seus deveres. Depois do acidente apresentou mudança comportamental, ficando agressivo e irresponsável. Portanto, o lobo frontal( atrás da testa) é importante na regulação dos comportamentos socialmente desejáveis( cérebro moral).

Os psicopatas apresentam alterações na anatomia e funcionalidade do cérebro. Isso tem sido demonstrado em diferentes pesquisas pelo mundo afora, inclusive no Brasil. Quando comparados com pessoas sem comportamento antissocial, o cérebro dos psicopatas apresenta uma ativação mais intensa do lobo pré-frontal, na região responsável pela análise racional e fria dos julgamentos. Por outro lado, o lobo pré-frontal frontopolar, responsável pelo senso de responsabilidade social, planejamento futuro, capacidade de concentração e abstração, que determinam o sentimento de culpa, tiveram ativação baixa. Outros circuitos com ativação anômala foram os lobos temporais anteriores, que também tiveram ativação baixa. Eles são responsáveis pela decodificação emocional nas relações sociais. O sistema límbico também estava hipofuncionante. O sistema límbico é centro das emoções. Ele se ativa em situações angustiantes, que envolvem medo de fazer algo errado ou compaixão pelo sofrimento alheio.

Os psicopatas possuem um "cerebro frio", são hiperfuncionantes na área analítica e hipofuncionantes na área emocional e social. Por isso cometem crimes com estratégias complexas e são frios na execução.

Se o cérebro do psicopata é anormal, como podemos culpá-los pelos seus atos? Esse é um questionamento psiquiátrico. Ele tem culpa de ter nascido com a genética alterada, crescido num ambiente facilitador, gerando esse resultado final? Não seria uma doença neurológica como outra? Estritamente do ponto de vista médico, talvez. Mas quando envolve a sociedade, e as repercussões perigosas desses comportamentos disruptivos no bem-estar coletivo, somente a ciência e a medicina não podem monopolizar as respostas. Mesmo doente, eles não têm permissão para justificar seus atos. Precisam ser obrigados a parar! Através do uso da força se necessário, até que algum tratamento surta efeito. Até agora, existem relatos de que a ingestão de ômega 3( óleos de peixe) parece ter reduzido o comportamento antissocial em algumas pesquisas. Ainda é cedo para termos esperança. É melhor mantermos a atenção e nos protegermos contra esses doentes-criminosos! Ou seriam criminosos-doentes? O futuro dirá!

Os psicopatas são doentes mentais?

Essa pergunta suscita muitos questionamentos. Se doença mental for qualquer alteração da normalidade do funcionamento mental ou cerebral, sim , os psicopatas são doentes mentais. No manual diagnóstico estão classificados na seção dos transtornos de personalidade- personalidade antissocial ou dissocial.

Se analisarmos do ponto de vista da lei, não! Os psicopatas são imputáveis, porque eles sabem exatamente o que estão fazendo, portanto podem responder pelos seus atos perante a lei. Diferentemente de um paciente esquizofrênico, por exemplo, que durante um surto psicótico comete um crime, por estar fora da realidade, com delírios e alucinações. O esquizofrênico é considerado inimputável, porque a sua doença mental o incapacitou de discernir o certo do errado. O esquizofrênico vai para alguma instituição psiquiátrica forense, enquanto o psicopata vai para cadeia.

No Congresso Brasileiro de 2008, assisti a uma discussão sobre a diferença entre " ladrões de galinha" e "psicopatas", que dividiam o espaço nas celas dos presídios. Nos países desenvolvidos, psicopata recebe prisão perpétua, afastado da convivência com outros presos. Por que isso? Porque os psicopatas são os professores de maldade e maladragem dos outros presos. Os psicopatas são intratáveis, enquanto os presos comuns são passíveis de recuperação. Existem escalas que medem o grau de psicopatia, já validadas no Brasil( Escala de Hare), pela psiquiatra Hilda Morana. Conforme o grau de psicopatia, é possível prever o percentual de reincidência criminal. Quando o Brasil adotar essas medidas já consagradas como protetoras da sociedade, vamos deixar de ter os traficantes e homicidas gerenciando o crime organizado das prisões. Vamos deixar de ler no jornais histórias de presos que ganharam o indulto de Natal e mataram algum desafeto durante o feriado. Ou evitaremos que presos deixem de retornar ao presídio depois do término do indulto.

Naquela discussão, em Brasília, assistimos a um filme , que retratava a diferença entre os psicopatas e os ladrões de galinha. Os psicopatas são sádicos, maldosos, cometem crimes com frieza , eliminam pessoas se elas se transformarem em obstáculos a seus objetivos criminosos. Os ladrões de galinha cometem delitos, porque são preguiçosos para buscar a via honesta de realização dos seus desejos. Esses ladrões de galinhas podem ser reabilitados e demonstram uma recorrência menor no submundo do crime.

Comportamentos antissociais- Fique atento!

Tenho acompanhado , nesses 11 anos de psiquiatria, tanto dentro do consultório, como fora, comportamentos antissociais esporádicos e persistentes. Vou relatar algumas experiências para que você possa se proteger melhor de agora em diante.

A principal capacidade a ser desenvolvida na luta contra a "maré antissocial" é a percepção. Precisamos estar atentos aos detalhes dos comportamentos, mais do que em relação a palavras e discursos. Lembro-me de uma frase que se encaixa nessa idéia: " O que você faz fala tão alto que o que você fala não escuto." Os antissociais possuem uma falta de preocupação com a incoerência dos seus atos e palavras e aí se revelam. Eles fazem coisas erradas e quando confrontados com o comportamento, simplesmente pouco ligam para as consequências funestas dos seus atos. São pessoas dissociadas, isto é, não apresentam continuidade e alinhamento nas ações e discursos.

Os antissociais são muito bajuladores e por isso conseguem conquistar temporariamente a simpatia dos outros,até poderem dar o bote nas vítimas desavisadas.

A segunda capacidade para enfrentarmos a maré antissocial é a união das pessoas de bem contra as pessoas do mal! A omissão, seja ela qual for, alimenta a voracidade e impunidade desses parasitas sociais. " O mal cresce, toda vez que homens de bem se omitem". Lembrem-se de que estamos em maior número, podemos ganhar essa guerra. Somos a maioria, mas se nos omitirmos, seremos a minoria explorada! Aqui não há nenhuma conotação moralista, mas uma conotação científica. Esses indivíduos são verdadeiras "ervas daninhas" para a sociedade.

Vamos a um caso de que me lembro...

O paciente agrediu verbalmente o médico porque não seria mais atendido depois de faltar as consultas inúmeras vezes sem justificativa... numa mensagem agressiva se dizia vítima da situação, " afirmava que o médico estava sendo anti-ético ao tomar essa decisão. Citou até o livro "Pequeno Príncipe" para justificar a sua indignação, " doutor, você é responsável por quem cativa"( risos) e "agora age de maneira intolerante". Vejam as projeções( jogar a culpa no outro) no médico, sendo que o médico estava lá todas as vezes que o paciente faltou, ocupando a vaga de outros pacientes na lista de espera. A tentativa de reverter a história a seu favor, feriu a lógica de uma compreensão verdadeira da sua insensibilidade com a pessoa do médico e com a saúde dos outros pacientes. A "vítima" não reconhece a sua responsabilidade em nenhum momento. Fez o ato publicamente, para denegrir a imagem do médico perante os outros, sem preocupação com as consequências.

Personalidade Antissocial

Quando imaginamos a personalidade antissocial, a imagem de assassinos cruéis nos vêm à mente. A história do " maníaco do parque" ou dos "serial Killers" nos assusta pela irracionalidade dos atos contra a vida.

Hoje quero falar do "antissociais leves". Não vamos falar dos criminosos cruéis, sanguinários, sádicos. Fica para uma outra postagem.

Os" antissociais leves", que eu chamo de parasitas sociais, são pessoas que não mataram ninguém, mas que sistematicamente parasitam o mundo ao redor, com insensibilidade e indiferença pelos sentimentos alheios. Desrespeitam as regras sociais, as normas e as obrigações legais, tanto quanto as sugestões da boa convivência. Possuem dificuldade de manter relacionamentos, apesar da facilidade de inicia-los. Apresentam baixa tolerância à frustração e comportamento intolerante, com descarga de agressividade nas mais variadas nuances, seja física ou psicológica. Racionalizam seus atos( oferecem falsas justificativas) e tendem a jogar a culpa nos outros( fazem-se de vítimas).

Uma em cada 20 pessoas possui características antissociais leves. Uma em cada 100 pessoas é antissocial grave, com comportamentos flagrantes contra a vida.

Na linguagem popular são conhecidos como sociopatas, psicopatas, canalhas, bandidos, com predominância maior em homens.Em torno de 50 % da população carcerária é composta por antissociais.

Sabendo que 2 a 3 % da população é composta por personalidades antissociais, é conveniente abdicar da ingenuidade de achar que todo mundo merece confiança, é legal, "gente fina", com quem podemos nos abrir ou fazer negócios. Oriento os meus pacientes a ficarem atentos a esse percentual, toda vez que estiverem sofrendo da "síndrome de Polyana". Um pouco de paranóia não faz a ninguém.

Acompanhei inúmeros casos de comportamentos antissociais( que todos temos eventualmente), mas que não significam uma estruturação antissocial de personalidade. Uma personalidade antissocial é estável no decorrer do tempo, não muda. Os comportamentos antissociais são esporádicos e não caracterizam um comportamento fixo. De qualquer maneira é bom evitar a convivência tanto com as personalidades antissociais quanto com as pessoas com comportamentos antissociais( pois existem outros transtornos psiquiátricos subjacentes). O meu lema é " tolerância zero" com atos antissociais. A vida na ausência desses indivíduos floresce! Quando eles estão por perto, alguém adoece pela sugação das energias mentais, físicas e financeiras.

Personalidades antissociais são intratáveis do ponto de vista psiquiátrico, porque não aprendem com a experiência ,nem reconhecem seus erros. Há dois caminhos, afastar-se deles e/ou encaminhá-los para Justiça decidir como puni-los e proteger a sociedade da sua nocividade.

Transtornos de Personalidade

A personalidade é o conjunto de características únicas de cada pessoa. Uma pessoa é singular na sua constituição e estruturação psíquica. Mesmo convivendo no mesmo ambiente, enfrentando as mesmas experiências ambientais, cada indivíduo reage de maneira pessoal. Portanto, somos importantes no universo, para compor a "diversidade complementar."

O que determina a personalidade de cada um de nós? A interação da constituição genética com o meio ambiente no qual estamos inseridos. A genética ( genótipo) determina o temperamento, enquanto que o meio ambiente e suas demandas determinam o caráter. A personalidade é o somatório do temperamento e do caráter.

Quando uma personalidade desvia-se dos comportamentos esperados para uma cultura, estamos diante de um transtorno. O transtorno de personalidade precisa de tratamento, pois causa muito sofrimento no mundo. O portador do transtorno sofre, mas nega e se recusa a aceitar tratamento na maioria das vezes. Isso ocorre porque a estruturação da personalidade se fez às custas de distorções psicológicas. Admitir o transtorno é admitir que o seu eu, a sua identidade é defeituosa e precisa de retificação. Isso gera resistência, para uma tentativa de manutenção da personalidade, mesmo que doentia. Geralmente os portadores do transtorno são levados a tratamento e acabam desistindo, trocando de terapeutas dezenas de vezes.

No transtorno de Personalidade o paciente rompe com as regras da boa convivência social.Os sintomas aparecem na adolescência e se intensificam na vida adulta. Os traços do transtorno são nocivos à sociedade e às pessoas próximas. As atitudes são erráticas, mal-adaptativas, desarmônicas, causando sofrimento generalizado. Há uma inadaptação e angústia constantes, dificuldade de aprender com os erros, o que leva à repetição sistemática dos mesmos e piora sem tratamento.

O diagnóstico é feito pela avaliação longitudinal( biografia) do indivíduo, diante de diferentes contextos, utilizando-se múltiplas fontes de informação e entrevistas abertas e testagem psicológica.

Personalidades Imaturas

Todos os dias atendo pessoas imaturas no consultório. São pessoas, homens e mulheres, que apesar de terem ganho anos de vida, não ganharam maturidade.

Estão sempre reclamando, se queixando, jogando a culpa nos outros, escoimando-se de responsabilidades, raivosos com o mundo. Sente-se "alvos da inveja alheia", mas na verdade carregam dentro de si essa inveja , que é jogada nos outros.

Essas pessoas precisam submeter-se à psicoterapia, para conseguirem evoluir. Sabemos das limitações das psicoterapias, mas ainda considero esse método o mais eficaz na promoção de mudanças. Obviamente se o paciente recusar-se a crescer, nenhuma terapia funcionará. São os casos intratáveis, pois o objetivo do doente é derrotar o terapeuta no intento de ajudá-lo a crescer em sua personalidade.

As personalidades imaturas causam muito desgaste nas famílias, na sociedade, nos relacionamentos, nos trabalhos. A invés de somarem esforços para resolver problemas, tranformam-se em problemas adicionais. Atrapalham e não ajudam. Existem inúmeras pessoas imaturas. Não há relação com a idade cronológica. Alguns são ainda adolescentes, outros são pessoas adultas com mentalidade adolescente. Não assumem responsabilidade pelos seus atos, vivem dependendo da boa vontade dos outros. São parasitas emocionais e financeiros.

Algumas pessoas envelhecem apenas, mas não ficam mais sábias. Isso é uma grande derrota para o psiquismo humano. Passar por aqui e piorar! No final da vida o balanço é negativo e a morte transforma-se numa experiência de desalento e vazio.

Você identifica pessoas imaturas pelas suas atitudes: são tendenciosas nas suas avaliações, querem gratificação imediata de suas vontades, são fofoqueiras, abordam assuntos sem relevância para a melhoria da humanidade, cuidam da vida dos outros, preocupam-se demasiadamente com o que os outros vão pensar, enraivecem ao menor sinal de contrariedade. Já vi pais e mães desesperados ao carregar tamanho fardo nas costas. Já presenciei " crises de birra" de pessoas que se consideram adultas. A imaturidade é um sintoma de empobrecimento psíquico. Se mantido a longo prazo, causa prejuízos incalculáveis na vida de todas as pessoas.

Quem é imaturo e não aceita tratamento receberá a retribuição exata dos seus atos nos resultados da sua vida!

Transtornos Alimentares -Parte II

A Anorexia Nervosa é caracterizada por perda deliberada de peso, pela não alimentação associada ou não ao uso de substâncias espoliantes ou vômitos, numa busca constante de magreza, em virtude de um distúrbio na imagem corporal.

Entre os critérios para o diagnóstico estão a perda de pelo menos 15 % do peso original, amenorréia( cessação da menstruação) de pelo menos três ciclos consecutivos, medo intenso de engordar e distúrbio da imagem corporal( achar-se gorda, apesar dos sinais de magreza).

A doença pode ser de dois tipos: O restritivo- não há o comportamento de comer compulsivamente ou usar purgação; a compulsão periódica/purgativo- apresenta ingesta compulsiva ou purgação.

O início se dá na infância tardia e adolescência( 13-14 anos e 17-18 anos), com uma ocorrência em torno de 0,5 % a 1% das meninas adolescentes. A doença apresenta alto grau de gravidade, sendo que 15 % evoluem para óbito.

Há evidências psicológicas de problemas relacionais com os pais, caráter introvertido ou obsessivo, vida sexual inativa, negação da fome, com predomínio em mulheres brancas de classe média e alta.

Os sinais clínicos são a extrema magreza, a pele ressecada, unhas e cabelos quebradiços, penugem fina nos membros, constipação intestinal, anemia e inchaço nas articulações.

Pode haver associação com outros transtornos psiquiátricos, como depressão, ideias crônicas de suicídio.

O diagnóstico é clínico e laboratorial. Os exames de neuroimagem demonstram alterações inespecíficas na Tomografia computadorizada(TC) como sulcos e ventrículos cerebrais aumentados. No PET ( tomografia por emissão de pósitrons) há um aumento do metabolismo do núcleo caudado.

O tratamento é multidisciplinar, envolvendo clínicos, psiquiatras, psicólogos e assistentes sociais.

Transtornos Alimentares

Os Transtornos Alimentares são decorrentes da maior ou menor ingesta de alimentos, motivados por distúrbios de base psicológica, e que têm como objetivo concreto a diminuição ou a manutenção do peso corporal. Os distúrbios principais são: Bulimia Nervosa e Anorexia Nervosa.

Na Bulimia Nervosa ocorrem crises de ingestão excessiva de alimentos( hiperfagia) associadas a uma preocupação excessiva com o controle do peso corporal. Há uma compulsão periódica para a ingestão de grandes quantidades de alimentos, com pouco ou nenhum prazer. A prevalência é de 1 a 3 % nas mulheres jovens. Compondo o quadro clínico, há comportamentos compensatórios, alternantes e recorrentes, como purgação, exercícios físicos exagerados e períodos de jejum. Para caracterizarmos o diagnóstico, os sintomas precisam ocorrer duas vezes por semana durante três meses.

A paciente refere pouca ou nenhuma perda de peso e perda do controle alimentar. São divididas em dois tipos: o tipo purgativo- uso de vômitos auto-induzidos ou uso de laxantes, diuréticos ou enemas; o tipo sem purgação- uso de comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns prolongados e exercícios físicos excessivos.

Em torno de 40 % das universitárias apresentam episódios isolados. Na investigação causal, observam-se famílias com pouco grau de intimidade e pais negligentes. As pessoas acometidas podem ter associação do transtorno com o uso de álcool e drogas e caráter histérico. A bulimia inicia mais tardiamente que a anorexia nervosa. Não existem testes laboratoriais indicados, sendo o diagnóstico essencialmente clínico. Apesar disso, há evidências do aumento dos níveis de endorfina plasmática.

As complicações clínicas são alterações causadas pelos vômitos induzidos( diminuição do potássio sanguíneo), risco de ruptura gástrica ou esofágica e hipertrofia das glândulas parótidas. O tratamento é com o uso de ISRS( inibidores da recaptação da serotonina), alguns estabilizadores de humor e psicoterapia.

Mudanças na Psiquiatria em 2012 e 2014

A partir de 2012 vai haver a reformulação do DSM-IV TR( manual diagnóstico e estatístico em Psiquiatria), formulado pela APA( Associação Psiquiátrica Americana). No ano de 2014 vai ser a vez da reformulação da CID 10( Classificação Internacional das Doenças), elaborada pela OMS(Organização Mundial da Saúde) e adotada no Brasil.

No Congresso Brasileiro de Psiquiatria deste ano, tivemos a presença do Prof. David Goldberg, um dos integrantes do grupo responsável pela revisão e reelaboração do classificação diagnóstica dos transtornos de humor.

O interessante é que existem grupos de estudos no mundo inteiro, que terão a oportunidade de contribuir com idéias ,via internet, para a coleta de dados e experiências clínicas, tencionando aumentar a fidedignidade dos diagnósticos psiquiátricos. Num modelo parecido com a "Wikipedia", várias mãos vão elaborar o esboço inicial das classificações, que serão revisadas pelos comitês temáticos posteriormente. O prof. Luis Rohde, da UFRGS, é um dos representantes brasileiros no comitê de revisão do diagnóstico de TDAH.

O Dr. Mario Juruena, da Unicamp, ressaltou que alguns diagnósticos estão em revisão. Por exemplo, a melancolia, que atualmente é um especificador de alguns quadros depressivos, poderá ganhar "status" de entidade nosológica independente. Os critérios de TDAH vão ser ampliados, com a idade de aparecimento na infância sendo ampliada dos atuais 7 anos para os 12 anos.

A ideia é englobar os novos conhecimentos de diferentes áreas como neurociências, genética, estatística, para dar uma consistência maior aos diagnósticos. Atualmente os critérios são fenomenológicos( baseados em observação e descrição), com muita sobreposição de sintomas, o que confunde a acurácia diagnóstica. No futuro, o objetivo é sofisticar os diagnósticos utilizando todos os avanços que a ciência moderna oferece.

Outros pesquisadores questionam a validade da separação de quadros depressivos e ansiosos, mas evidências fortes demonstram que essas duas entidades são separadas, devendo ser diagnosticadas de maneira independente. Provavelmente isso não irá mudar nas próximas classificações.

A Psiquiatria do Desenvolvimento- Novo Modelo

Um esforço envolvendo vários centros de pesquisa no mundo, sob a coordenação do professor de Psiquiatria da USP, Eurípedes de Miguel, propõe um novo modelo de formação de psiquiatras, com a aplicação do trabalho preventivo em doenças mentais, não apenas "paliativo."

Partindo do pressuposto de que as doenças mentais são decorrentes de alterações no neurodesenvolvimento, o trabalho será embasado em ações preventivas, já na fase pré-mórbida das doenças em indivíduos com vulnerabilidades. Isso significa a identificação de pessoas com risco , atenuando as repercussões futuras de um transtorno mental incipiente. Quando os tratamentos são instituídos tardiamente, apenas controlam sintomas. A partir dos 20 ou 30 anos de idade, as alterações nos circuitos neuronais já seriam irreversíveis, com pouca margem para ação terapêutica curativa.

O professor Eurípedes de Miguel enfatizou o modelo de vulnerabilidade gênica( alelos de suscetibilidade), que sofre a influência do meio ambiente, o que causa anormalidades nas células cerebrais, com estruturação de sistemas anatômicos e funcionais alterados, levando a modelos emergentes disfuncionais( pessoas- fenótipos). Através do modelo da Psiquiatria do Desenvolvimento, as memórias, a aprendizagem, as relações interpessoais e autoregulação exerceriam uma influência nos genes( epigenética), alterando a sua estrutura química, sem alterar o sequenciamento gênico. Outro aspecto abordado foi a transmissão não-gênica do comportamento materno. Ratos lambidos por suas "mães substitutas" apresentaram uma secreção menor de cortisol( hormônio do estresse), mesmo sendo crias biológicas de outras ninhadas. O cortisol está envolvido com uma maior vulnerabilidade a transtornos de humor. Evidências demonstram que os primeiros sinais de futuras doenças podem ser detectados na infância. Por exemplo, crianças com 11 anos de idade, portadoras do gene 4 APOE, que predispõe à doença de Alzheimer, já apresentam o córtex etorrinal de menor espessura, área anatômica sabidamente alterada na doença anos mais tarde.

A Psiquiatria Atual

Até a década de 70, havia uma hegemonia da Psicanálise na Psiquiatria. Com o avanço da Neurociência, o " reducionismo psicanalítico" perdeu espaço para a ciência aplicada ao psiquismo.

A partir do famoso caso de Phineas Cage, um operário de minas, que sofreu lesões no lobo frontal, numa explosão, que arremesou uma barra de ferro contra a sua cabeça, transpassando o cérebro, a neurociência pesquisa a correlação entre cérebro e mente. Depois do acidente, o pacato operário transformou-se numa pessoa rude e inadequada socialmente, denotando que o lobo frontal regula importantes funções mentais, como a socialização e a adequação comportamental. Houve uma " virada biológica", com o desenvolvimento dos psicofármacos na década de 50, a elaboração do manual diagnóstico psiquiátrico( DSM III), na década de 80 e avanços em neuroimagem na década de 90.

O sujeito psicológico passou a ser o sujeito cerebral( "brain person") e termos como neuroeconomia, neuroética, neuroarte, neuroeducação e até neuropsicanálise ocuparam espaço na mídia e na linguagem social. A tristeza transmutou-se em "depressão"( um termo técnico), comprovando que a técnica havia invadido a linguagem popular. Na época áurea da Psicanálise, o subjetivo regulava o biológico, mas no mundo atual o biológico regula o subjetivo. Começamos a falar numa Psiquiatria Cosmética, onde a meta passa a ser o permanente trabalho de regulação biológica do bem-estar do indivíduo.

A psiquiatria ampara-se atualmente na ciência e mesmo permanecendo um exercício de arte, sofre as influências da cultura. Já foi no século passado estigmatizada ( merecidamente), por causa dos tratamentos propostos( lobotomia e abuso de poder nos manicômios). Devemos ao psiquiatra Pinel e depois a Freud o resgate dessa especialidade. A Psiquiatria moderna, proposta como a vanguarda do progresso médico no Congresso Brasileiro este ano, ambiciona avançar na descoberta dos verdadeiros fundamentos da mente humana. A Psiquiatria reivindica o seu espaço na Medicina outra vez, sendo agora mais ciência e menos filosofia. Deixemos aos psicólogos essa herança histórica e dogmática. Somos ciência porque derivamos da mais antiga ciência, a Medicina.Somos ciência porque nosso modelo de trabalho propõe observar primeiro, formular hipóteses em segundo e testá-las. Diferente da área psicológica, uma gama de teorias( mais de 400) formula premissas antes da investigação. A isso denominamos de Filosofia.

Observamos o avanço do biológico em detrimento do psicológico. Há um apagamento do simbólico, nas palavras do psiquiatra Benilton Bezerra, com o decorrente declínio da interioridade psicológica. Nos últimos 200 anos, o romatismo, a literatura enalteceram o subjetivo. Mas a subjetividade atual é a do corpo( somática). O discurso do especialista invadiu a sociedade, através da tecnificação e medicalização da ciência.

Por outro lado, cabe ressaltar que caímos agora num "reducionismo biológico." Na frase de Patrícia Churchil: " A mente é aquilo que o cérebro faz."

Só que o cérebro é uma parte do todo e sozinho não produz a mente. A mente precisa de conteúdos produzidos pela interação corporal com a cultura! As mesmas áreas cerebrais ativadas na ressonância magnética funcional não correspondem necessariamente aos mesmos conteúdos mentais. A tentativa de pareamento funcional do cérebro com a mente( correlação Type-Type) ficou incompleta e falha. Desde os gregos, através de Hipócrates, o pai da Medicina, imperava o fisicalismo eliminacionista, " pois é no cérebro que surgem as emoções e portanto a mente." A causalidade cérebro-mente( botton-up) é incompleta, devendo ser melhor entendida como uma multicausalidade( Top-down/ botton-up), na interação permanente do orgânico, do ambiental e do linguístico.

A Psiquiatria atual busca o pluralismo teórico, visando à construção ética do indivíduo. Cada área do saber lança uma rede que recorta o real, através de ferramentas e terminologias específicas, sem que ninguém reivindique para si a verdade absoluta. Através dessa visão , o futuro da Psiquiatria em compreender a saúde mental ganha a vanguarda de ação e resultados!

Transtornos Conversivos( Dissociativos)

Sigmund Freud introduziu a noção de conversão, mediante a qual uma idéia ameaçadora, perigosa ou proibida era reprimida através da sua transmutação num sintoma físico.

Cada conflito emocional possui um simbolismo inconsciente. Por exemplo, uma mulher com impulsos homicidas pode queixar-se de paralisia do braço direito, o que a impediria de atacar o marido. O alívio desse impulso, pela conversão em paralisia, recebe o nome de ganho primário.

O ganho secundário seriam as outras vantagens diretas e imediatas, como desobrigação de compromissos cotidianos, a simpatia e cuidados de outras pessoas, a atenção, a companhia. Esse comportamento doente possui um componente de aprendizagem de alguém na família que lançava mão da mesma estratégia para enfrentar situações estressantes.

O termo antigo para os transtornos conversivos( dissociativos) era histeria, referindo-se `a " histeros", que quer dizer útero errante, pois a sua falta de uso e deslocamento da sua posição natural, provocaria dores abdominais, sufocamento, palpitações, obstrução da garganta( globus histérico), referido como " bola na garganta que sobe e desce", cegueira e finalmente a loucura completa da mulher. Muitas mulheres foram queimadas na fogueira da inquisição, por estarem associadas à feitiçaria, diabo, incorporação de espíritos.

Atualmente o Transtorno Conversivo( Dissociativo) é considerado um distúrbio do funcionamento corporal discordante com a anatomia e fisiologia do sistema nervoso central(SNC) e periférico(SNP), ocorrendo em situações de estresse e resultando em disfunção considerável.( Roy, 1982).

Num primeiro momento as patologias conversivas parecem doenças neurológicas agudas( acidentes vasculares cerebrais, esclerose múltipla e outros). Porém os sintomas, avaliados pelo neurologista, não se enquadram nas características de distribuição dos nervos anatômicos periféricos, mas reproduzem a idéia que o paciente tem da anatomia humana. Dessa forma, os conflitos psiquicos são transformados em sintomas físicos, condensando e focalizando ideias de sintomas de uma disfunção física. Por provocarem incapacidade e serem agudas e dramáticas, demandam exclusão de possíveis doenças físicas. Muitos pacientes se submetem a exames, apesar do caráter transitório dos sintomas. Alguns pacientes demonstram angústia frente aos sintomas , outros parecem alheios ao que está acontecendo( la belle indifference).

Os transtornos conversivos possuem uma incidência anual de 22 casos para cada 100 mil pessoas nos EUA. Em hospitais gerais, 5 a 16 % de todos os pacientes manifestam algum sintoma conversivo. Não há dados estatísticos da prevalência e incidência no Brasil. A probabilidade de qualquer pessoa apresentar algum sintoma conversivo no decorrer da vida é alta, em torno de 33%. A maioria dos pacientes é de mulheres, na proporção de 5:1 em relação aos homens.

O tratamento consiste em identificar os fatores estressantes que mantêm os sintomas . É aconselhável que um médico assuma a centralização do tratamento, para evitar a peregrinação desnecessária em serviços de atenção primária. A psicoterapia está indicada para ajudar esse paciente a lidar de maneira mais eficaz com os seus conflitos emocionais. Se houver outras doenças psiquiátricas concomitantes, os tratamentos específicos devem ser oferecidos.

Entre os fatores perpetuadores do Transtorno Conversivo( Dissociativo) estão: estresse ocupacional, desajustes conjugais crônicos, depressão , ansiedade e ataques de pânico, traços de personalidade dependente e evitativa, crenças culturais de doença( superstição), reclamação médico-legal pendente e outros.

Transtorno Conversivo( Dissociativo)

Um diagnóstico bastante comum nos pronto-atendimentos é o que denominamos de Transtorno Conversivo( dissociativo). Na linguagem informal, também conhecido como "crise conversiva", "crise H". Muitos médicos desconhecem a natureza psiquiátrica dessas crises e se incomodam de atender esses pacientes nas emergências médicas.

Nesse transtorno o paciente converte em sintomas físicos conflitos psicológicos inconscientes.O paciente não está simulando nada. Ele realmente sente os sintomas, só que a investigação diagnóstica não revela uma causa física subjacente.

As características básicas são a perda parcial ou total da integração da consciência, isto é, o paciente perde a memória, a consciência da sua própria identidade, a sensação e o controle dos movimentos corporais. Geralmente identificamos uma relação temporal entre a crise conversiva e eventos traumáticos, problemas insolúveis ou relações pessoais deterioradas de forma grave.

Entre os diferentes tipos de transtorno conversivo classificamos a amnésia dissociativa, a fuga dissociativa, o estupor dissociativo, o transtorno de transe e possessão, transtornos dissociativos mistos de movimento e sensação, transtorno de personalidade múltipla, convulsões dissociativas e outros.

No transtorno Conversivo, o controle dos sintomas é involuntário, a motivação é inconsciente e há o que chamamos de ganho secundário( benefícios indiretos pela doença).