Personalidade Obsessivo-Compulsiva

 " Quem tem transtorno de personalidade acha que a culpa é sempre dos outros, enquanto que o paciente neurótico tem certeza de  que todas as mazelas do mundo são culpa dele. Ambos estão doentes e precisam equilibrar o psiquismo."

O Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva(TPOC) é  confundido com Transtorno Obsessivo-Compulsivo( TOC).

A diferença entre ambos, apesar de poderem coexistir na mesma pessoa, se faz diferenciando sintomas clínicos que aparecem no TOC dos traços persistentes( características de personalidade) que aparecem na Personalidade Obsessivo- Compulsiva.

No TOC o paciente é atormentado por pensamentos( ruminações) repetitivos, parasitários, desagradáveis e  recorrentes, que o levam a fazer rituais( compulsões) para aliviar o sofrimento. O paciente reconhece o caráter irracional desses pensamentos e rituais, isto é, identifica uma situação estranha à sua identidade( ego-distônica), o que demanda tratamento para livrar-se desses sintomas.

Na personalidade Obsessivo-Compulsiva, mais comumente no transtorno de personalidade, os traços duram a vida toda e não causam sofrimento significativo para o paciente( ego-sintônicos). 

Todas as pessoas possuem traços obsessivo-compulsivos e isso não é necessariamente ruim. Por exemplo, indivíduos que cumprem horários, são metódicos, dedicados ao trabalho, atentos  aos detalhes e moderadamente perfeccionistas, podem ser bem-sucedidos pela sua alta produtividade laborativa. Muitas profissões se beneficiam desse perfil caracterológico.

Apesar de serem adaptativos, esses traços podem causar sofrimento em outras pessoas, em virtude da inflexibilidade e rigidez do caráter obsessivo-compulsivo.

Em  linhas gerais, uma personalidade obsessivo-compulsiva se caracteriza por um padrão global de preocupação com organização, perfeccionismo e controle mental e interpessoal, às custas da abertura  e eficácia, o que produz prejuízos significativos, demandando tratamento psicoterápico cognitivo-comportamental e psicodinâmico. Os medicamentos antiobsessivos podem aliviar a intensidade dos traços, apesar de serem direcionados mais ao TOC.

Na personalidade Obsessivo-compulsiva, há uma preocupação com detalhes( muitos insignificantes), regras, listas, ordem, cumprimento estrito de horários, perfeccionismo que acaba atrasando a conclusão de tarefas. O paciente fica tão envolvido com os detalhes irrelevantes de um projeto, que acaba negligenciando o todo, perdendo prazos e desfocando do essencial. Parece que um projeto nunca está pronto, pois a busca da perfeição é impossível.

Outra característica marcante é a dedicação excessiva ao trabalho( workaholics) e à produtividade, prejudicando o equilíbrio doméstico e social, pois as atividades de lazer e as amizades ficam abandonadas ou relegadas a um segundo plano. Familiares de pacientes obsessivo-compulsivos queixam-se dessa característica e insistem para que o paciente busque ajuda médica.

Há uma exagerada inflexibilidade( o que gera conflitos ) quanto a padrões de moralidade e ética, com excessiva escrupulosidade, hesitação e melindres, além da conscienciosidade que extrapola padrões culturamente aceitos.

Pode haver uma dificuldade e resistência de desfazer-se de objetos usados e inúteis, mesmo sem valor sentimental, levando ao colecionismo.  Alguns pacientes relutam em delegar tarefas ou trabalhar em equipes, a menos que possam controlar as coisas da maneira exata. Sofrem, também, com a adoção de um estilo de vida frugal e até miserável quanto a gastos consigo ou outras pessoas, sendo o dinheiro visto como uma reserva para possíveis catástrofes futuras.

Como pano de fundo dessa estrutura de personalidade, há um padrão contínuo de rigidez e teimosia referente a diversos assuntos e situações.

A terapia visa à flexibilização desses traços a longo prazo, aliviando tanto o paciente( autocobranças) quanto as pessoas que convivem com ele. Traços considerados irrepreensíveis são desafiados pelo terapeuta em diferentes contextos, para assinalar a distorção de pensamento. São oferecidas alternativas mais adaptativas e suaves no enfrentamento de problemas e contrariedades. Muitos pacientes conseguem modificar alguns traços, outros mantém a estrutura rigidamente consolidada( couraça do caráter), mobilizando racionalizações para explicar a desnecessária busca de mudança pessoal. O sucesso do tratamento dependerá de variantes como o engajamento do paciente, a habilidade do terapeuta e a busca genuína de ambos por uma melhora constante e contínua por longos períodos de tempo.

Psicofarmacologia

A partir da década de 50 a Psicofarmacologia, um segmento da Farmacologia que produz alterações no funcionamento cerebral e mental, emergiu na prática clínica. Achados arqueológicos, entretanto, demonstram que o uso de substâncias  com objetivos variados, como alteração dos estados de consciência e a realização de rituais mágico-religiosos, esteve presente desde os primórdios da humanidade.

O lítio surgiu em 1949 , em seguida vieram os primeiros antipsicóticos, como a clorpromazina, em 1952. A partir dessa fase,  novas classes medicamentosas foram descobertas: os antidepressivos tricíclicos, os benzodiazepínicos( ansiolíticos) e os antidepressivos inibidores da Monoaminoxidase(IMAO).

O impacto desses medicamentos na prática psiquiátrica possibilitou o manejo e controle de várias doenças mentais graves, além de reduzir drasticamente o número e a duração das hospitalizações. Nos Estados Unidos, após 50 anos de uso, houve uma redução de 1000%  nas hospitalizações.

Em face à alta prevalência de doenças mentais crônicas, na ausência de psicofármacos para o seu controle, teríamos um caos generalizado. O primeiro equívoco é ingenuamente acreditar ser possível controlar  as doenças mentais somente por meios psicológicos. Cada vez mais os estratos biológicos das doenças se tornam conhecidos pelas pesquisas.

 Existem diferentes classes medicamentosas para o uso em saúde mental e na Medicina Geral:

- Neurolépticos ou antipsicóticos: Atuam em doenças como esquizofrenia, transtorno depressivo com sintomas psicóticos, transtornos maníacos com sintomas psicóticos, demências, quadros de agressividade e controle de impulsos. Sua ação ocorre basicamente em receptores dopaminérgicos. Mais recentemente, novas classes de antipsicóticos de nova geração também atuam em receptores serotoninérgicos, histaminérgicos e colinérgicos. Essa ocupação de receptores produz os efeitos terapêuticos, mas também causa os efeitos colaterais indesejáveis. Entre os efeitos potencialmente perigosos estão a síndrome metabólica e o ganho de peso.

- Antidepressivos: Atuam em diferentes doenças, apesar do nome. Atuam obviamente em transtornos depressivos, mas também em transtornos de ansiedade- TOC, Síndrome do Pânico, TAG, hipocondria, TEPT, em outros transtornos- ejaculação precoce, enurese noturna, TDAH e outros. A sua ação se processa basicamente em três sistemas neurotransmissores: serotonina, norepinefrina e dopamina. Mais recentemente, um novo antidepressivo, a agomelatina, atua em receptores melatoninérgicos.

-Estabilizadores de Humor: Atuam em transtornos de humor bipolar, como potencializadores de antidepressivos, em TDAH, nos transtornos de controle de impulsos, transtornos de personalidade. Suas ações são variáveis. O lítio, por exemplo, que é um metal, regula uma cascata de eventos intracelulares, os segundos mensageiros, modificando a ação gênica do neurônio, com estabilização da transmissão elétrica cerebral. Na mesma linha de ação encontram-se os anticonvulsivantes, por regularem os disparos neuronais, subjacentes às epilepsias , mas igualmente presentes na desregulação do humor.

- Ansiolíticos: São medicamentos sintomáticos , para uso temporário. Não tratam as causas dos transtornos e podem produzir dependência física e psicológica. São os conhecidos medicamentos "tarja preta", mas são úteis no início do tratamento de quadros ansiosos, insônia, agitação psicomotora e auxiliares nos demais tratamentos supracitados. Sua ação se processa basicamente em receptores Gabaérgicos, responsáveis pelas respostas sedativas no SNC( Sistema Nervoso Central).

-Moduladores do sono: Uma nova classe medicamentosa alternativa ao uso dos benzodiazepínicos indutores de sono. São conhecidos como hipnóticos de segunda geração. Atuam como agonistas( potencializadores) de receptores GABA-A, subunidade alfa 1 e alfa 2. Mesmo sem indicação como modulador do sono, a agomelatina, uma nova classe antidepressiva, atua  em receptores melatoninérgicos, sincronizando os ritmos circadianos, com diminuição da latência do sono e o número de despertares noturnos, podendo aumentar o sono de ondas lentas e eficiência do sono.

As perspectivas futuras de descoberta de novos psicofármacos estão focadas no desenvolvimentos de medicamentos mais efetivos, com menos efeitos colaterais e personalizados, através da Farmacogenética. Cada paciente, no futuro, terá um perfil( impressão farmacológica) de metabolização e receberá doses muito específicas, diferente das doses padronizadas em bulas.

Abaixo listamos alguns transtornos mentais em que o uso de medicamentos psicotrópicos é  fundamental para o tratamento bem-sucedido.

- Transtorno Depressivo Maior

- Esquizofrenia

- Transtorno Afetivo Bipolar

- Transtorno Obsessivo-Compulsivo(TOC)

- Transtorno de Ansiedade Generalizada(TAG)

- Transtorno de Estresse Pós- traumático( TEPT)

- Fobia Social

- Síndrome do Pânico

- Alcoolismo

- Tricotilomania

- Bulimia Nervosa

- Ciclotimia

- Distimia

- Alterações Comportamentais em Demências

- Doença de Alzheimer

- Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade(TDAH)

Tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar(TAB) restaura o volume cerebral

O lítio( carbonato de lítio), introduzido no fim dos anos 40, foi o primeira "droga maravilhosa" na Psiquiatria. Foi a primeira medicação no tratamento dos episódios maníacos e depressivos do TAB, permanecendo um dos mais efetivos( padrão golden standard) no tratamento da doença.

Nos últimos 15 anos, os mecanismos moleculares subjacentes ao tratamento da desordem bipolar começaram a emergir, baseados em estudos conduzidos em animais, que identificaram efeitos neuroprotetores e neurotróficos dessa medicação.

Algumas regiões cerebrais , em estudos de neuroimagem, sofrem reduções, principalmente as envolvidas na regulação do humor.

 

Numa extensiva pesquisa publicada na Biological Psychiatry, onze grupos internacionais reuniram dados de neuroimagem de adultos com TAB. Esta meganálise identificou diferenças na estrutura cerebral dos pacientes afetados em comparação ao grupo controle.

 

Os pacientes com TAB tiveram aumento dos ventrículos laterais, do lobo temporal e do volume do putamen direito. Os indivíduos doentes que não estavam usando lítio tiveram uma redução nos volumes cerebral e hipocampal, quando comparados com os indivíduos saudáveis. Mais importante, entretanto, é que os pacientes com TAB tratados com lítio, demonstraram um aumento hipocampal( relacionado com a memória e orientação espacial) e  da amigdala( respostas emocionais), quando comparados com os pacientes não tratados e controles saudáveis.

"Esta importante meganálise dá suporte aos estudos demonstrativos de alterações cerebrais associadas ao TAB, mas também envia um sinal de esperança para o tratamento dessa doença, através da redução dos déficits associados", ressalta o Dr. John Krystal, editor da Biological Psychiatry.

                                                         Fonte: ( Science Daily 17 /02/11)

Personalidade Borderline

 Na avaliação psiquiátrica os transtornos de personalidade são classificados em grupos( clusters), de acordo com a predominância de comportamentos disruptivos. Uma pessoa pode apresentar uma doença mental clínica e ,ao mesmo tempo, apresentar alterações na sua estruturação de personalidade, o que torna o tratamento mais desafiante e complexo.

O Transtorno de Personalidade Borderline popularizou-se nas últimas duas décadas, sendo erroneamente confundido com outras condições psiquiátricas, incluindo transtornos de humor e outros transtornos de personalidade. Muitos pacientes receberam o rótulo, como sinônimo de pacientes de difícil tratamento, resistentes às abordagens terapêuticas e com melhora discreta a longo prazo.

Na década de 30 o termo foi cunhado como um constructo  para descrever pacientes muito perturbados para o tratamento psicanalítico clássico, uma condição intermediária, não suficientemente grave como a esquizofrenia, mas com sintomas consideravelmente graves no funcionamento mental que incluíam: um quadro neurótico com padrões ansiosos, com disfunção na identidade e alterações no comportamento sexual. Era um síndrome confusa, que foi melhor caracterizada a partir da década de 60.

Esses pacientes se distribuíam numa faixa diagnóstica , indo desde uma fronteira psicótica até uma fronteira neurótica. Entre esses dois polos do continuum havia pacientes com afetos predominantemente negativos, dificuldade em manter relações interpessoais estáveis, falta generalizada de identidade, com necessidade de depender da identidade de outras pessoas.

A raiva era o afeto principal ou único, com oscilações de humor e depressão difusa. Diferentemente da esquizofrenia, que deteriorava  com o tempo, a personalidade borderline mantinha uma estabilidade instável, segundo Schmideberg em 1959.

As características básicas do transtorno de personalidade borderline são: pensamento quase psicótico, automutilação, tentativas de suicídio manipulativas, preocupações com o abandono, exigências exageradas  nas relações interpessoais, senso grandioso de autoimportância e regressões frequentes nos tratamentos propostos. A convivência com tais pacientes sobrecarrega e afasta as outras pessoas, pelas demandas irracionais de exclusividade nas relações interpessoais.  A sensibilidade à rejeição é intensa, coexistindo com a ansiedade da aproximação e com o medo permanente do abandono.

Os pacientes tentam se prevenir de ficarem sozinhos, recorrendo a atos de cortar os pulsos ou outros gestos suicidas, esperando receber proteção da pessoa à qual se ligam de maneira dependente. A perda da noção da realidade ocorre de maneira transitória, podendo chegar a delírios de abandono por pessoas amadas ou pelos terapeutas. Quem trata ou convive com esses pacientes testemunha uma mudança brusca de padrões emocionais , o que produz sentimentos de raiva, ódio, ansiedade, terror, culpa e desamparo.

A classificação psicológica da personalidade borderline adiciona outros padrões observáveis nessa estrutura já fragilizada: ansiedade flutuante, sintomas obsessivo-compulsivos, fobias múltiplas, preocupações hipocondríacas, sintomas conversivo-dissociativos, reações paranoides, abuso de substâncias e sexualidade perversa. A identidade é fragmentada, com dificuldade no controle dos impulsos e no adiamento de gratificações imediatas, por deficiência na modulação de afetos e utilização da consciência para a escolha de comportamentos adequados aos diferentes contextos.

O pensamento é regressivo, se não houver uma estrutura externa, e geralmente sofre um direcionamento psicótico frente a pressões de afetos desconfortáveis e demandas frustrantes do meio ambiente. As defesas psicológicas são primitivas , entre elas a cisão, com uma expressão alternada de comportamentos contraditórios, que o paciente não se preocupa ou nega, uma separação de todas as pessoas em grupos de pessoas totalmente boas ou totalmente más, visões e imagens contraditórias de si mesmo, com mudança ocorrendo de hora em hora, do dia para a noite.

As relações interpessoais e amorosas são caóticas, por incapacidade de integração de uma visão realista do outro, com as suas qualidades e defeitos, levando a percepções distorcidas. O paciente borderline costuma alternar  diariamente entre a idealização de uma pessoa, seguida pela demonização da mesma, num processo extremamente perturbador para a manutenção da afinidade. Por não conseguirem ter coesão na própria identidade, ela se torna difusa e inconstante.

A prevalência do transtorno borderline, em estudos epidemiológicos nos Estados Unidos e Noruega, está entre  0,7 % a 1,8 % da população em geral( Torgersen et al, 2001), sendo que as mulheres predominam na maior parte das amostras( 71% a 73 %). Apesar da apresentação desencorajadora, entre dois terços a três quartos dos pacientes avaliados depois de vinte anos de seguimento estavam razoavelmente bem, capazes de viver de forma independente e não preenchiam mais os critérios para o transtorno. Entretanto, 3 a 10 % dos pacientes cometeram suicídio.

Entre os fatores para bom prognóstico no tratamento estão ausência de narcisismo, QI alto e ausência de divórcio dos pais. Entre os fatores de mau prognóstico estão história familiar de doença mental, presença de doença mental na mãe, abuso de substâncias, impulsividade, instabilidade afetiva e relações incestuosas. O tratamento é essencialmente psicoterápico, mas as medicações são indicadas para o tratamento de alguns sintomas-alvo como a oscilação de humor, a agressividade , a automutilação e a impulsividade.

Palestra sobre a Agomelatina em Santa Maria

Recebemos a visita do Dr. Pedro do Prado Lima, de Porto Alegre, que nos brindou com uma excelente aula sobre  a agomelatina, uma nova opção antidepressiva desenvolvida como alternativa aos  antidepressivos mais antigos.

A Agomelatina está indicada para o tratamento do Transtorno Depressivo Maior(TDM). O seu mecanismo de ação envolve o antagonismo dos receptores melatoninérgicos M1 e M2 e agonismo dos receptores 5 HT2c.  Enquanto os antigos antidepressivos atuam regulando principalmente os neurotransmissores serotonina, norepinefrina e dopamina, a agomelatina atua sincronizando os ritmos circadianos, que estão perturbados nos quadros depressivos. Esse antidepressivo foi lançado em  na Europa em 2009 e agora se torna mais uma opção terapêutica no mercado brasileiro.

Foram identificadas alterações nos ritmos biológicos em pacientes depressivos. O ritmo circadiano vem do latim circadiem, que significa "em torno do dia", isto é, um ritmo que dura 24 horas. Os ritmos circadianos são gerados automaticamente e sob influência de relógios biológicos, localizado numa região cerebral chamada núcleo supraquiasmático.

O equilíbrio biológico( homeostase) depende da secreção de diferentes hormônios e sofre a influência de fatores externos. Por exemplo, o sono sofre a influência da luz, que estimula a secreção da melatonina, um neurohormônio que induz a reversão do ciclo sono-vigília. O ritmo circadiano dá ritmicidade a vários parâmetros biológicos: secreção de cortisol, TSH, hormônio paratireoidiano; parâmetros fisiológicos: temperatura corporal, pressão arterial, frequência cardíaca; e parâmetros comportamentais: humor, vigilância diurna, performance cognitiva e relação sono-vigília.

Os ritmos circadianos estão achatados e alterados em pacientes deprimidos, com repercussões no humor , no sono e  na temperatura corporal. O cortisol, um hormônio do estresse, está elevado nesses pacientes  comparativamente aos indivíduos sem depressão.

O antidepressivo é bem tolerado, com um mecanismo de ação rápido, não provoca síndrome da retirada( por não atuar em serotonina), não interfere no peso corporal e possui uma excelente resposta terapêutica em 3 de cada 4 pacientes após 3 meses de tratamento. Após 10 meses de tratamento, 8 em cada 10 pacientes estão livres de recaídas. Apesar de regular o sono, não possui ação sedativa. Recomenda-se o controle da função hepática, em virtude da sua metabolização,  e cuidado na associação com alguns antidepressivos e antibióticos. O horário de administração é à noite, por ser o horário natural da sincronização dos ritmos biológicos.